Стара, стара клятва

забути Гіппократа
Найзнаменитіший лікар античності - Гіппократ - залишив після себе настанови про підготовку до хірургічних операцій, інструкції по трепанації черепа і вправляння вивихів, а також рецепт кошти для швидкого загоєння ран. Однак знаменитий він не цим. Його ім'я прославила клятва, дві з половиною тисячі років служила для медиків етичної точкою відліку.

Як багато стародавні тексти, клятва Гіппократа вражає своєю лаконічністю. Можливо, це пов'язано з дитячим станом тодішньої медицини. А може бути, справа тут в особливому властивості професії - мати справу з "смертельними" питаннями, що примушують формулювати моральні принципи з максимальною точністю. Наприклад, чи можна припинити життя спіткнувся від страждань пацієнта? Чи можна вбити ненароджене немовля? Чи можна використовувати хвороба іншого в своїх інтересах? На ці питання Гіппократ дає короткий і ясний відповідь: ні, це неприпустимо. Крім цього він обіцяє "чисто і непорочно проводити своє життя" і зберігати лікарську таємницю, присягає на вірність наставникам і формулює правила викладання медичної науки.
Звичайно, клятва Гіппократа не дожила до нас в незмінності. Було відкинуто звернення до язичницьких богів, скасовано обіцянку "не робити розтину у страждають кам'яною хворобою", що відображало тодішнє поділ праці між різними цехами - лікарями-терапевтами та хірургами-цирульниками. Однак майже 25 століть поспіль ця клятва об'єднувала медиків.
Як раптом виявилося, що сила її вичерпана. Сьогодні найавторитетніші організації європейських і американських лікарів пропонують переглянути те, що залишилося від старої клятви. Світ став іншим, "відданість лікаря пацієнту випробовується на міцність бурхливим розвитком технологій, мінливими тенденціями ринку і глобалізацією" - так мотивують необхідність змін представники Американської ради з внутрішніх хвороб (ABIM), Американського коледжу терапевтів - Американського товариства з внутрішніх хвороб (ACP-ASIM) , Європейської федерації з внутрішніх хвороб (EFIM).
Нову клятву почали розробляти в 1999 році, а в лютому 2002 року робота була закінчена. Отримана Хартія медичного професіоналізму була опублікована в спеціальних журналах - американських "Анналах внутрішньої медицини" і британському "Ланцет". Автори висловлюють надію, що цієї клятві стануть слідувати лікарі всього світу.

Клятва Гіппократа

"Клянуся Аполлоном лікарем, Асклепием, Гигией і Панакеей і всіма богами і богинями, беручи їх в свідки, виконувати чесно, відповідно моїм силам і моєму розумінню, таку присягу і письмове зобов'язання.
Вважати навчив мене лікарському мистецтву нарівні з батьками, ділитися з ним своїми достатками і в разі потреби допомагати йому в його потребах; його потомство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безоплатно і без жодного договору; настанови, усні уроки і все інше в навчанні повідомляти свом синам, синам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'язанням і клятвою за законом медичним, але нікому іншому.
Я направлю режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому просимо у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму; точно так же я не вручу ніякій жінці абортивного засобу.
Чисто і непорочно буду я проводити своє життя і своє мистецтво. Я ні в якому разі не буду робити розтину у страждають кам'яною хворобою, надавши це людям, які займаються цією справою.
В який би дім я не зайшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від усього навмисного, несправедливого і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами. Що б при лікуванні - а також і без лікування - я не побачив або не почув відносно життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я промовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею.
Мені, непорушно виконує клятву, нехай буде дано щастя в житті і в мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; переступати і дає помилкову клятву та буде зворотне цьому ".
Пацієнт вирішує сам
Від клятви Гіппократа в хартії збереглося мало. Власне, це три положення: лікар повинен завжди ставити інтереси пацієнта вище своїх власних, не повинен розголошувати відомості про пацієнта, не сміє піддавати його сексуальних домагань. Зате з'явилося багато нового. Відразу кілька пунктів говорять про необхідність удосконалювати медичну допомогу взагалі і свою підготовку зокрема. Пацієнт стає повноправним учасником процесу: наприклад, його зобов'язані повністю інформувати про лікування, а також про лікарські помилки, він сам приймає життєво важливі для себе рішення.
Але ось що впадає в очі.
Для Гіппократа було важливо не тільки як лікар дозволяє професійні проблеми, але і наскільки чисто і чесно він живе. У хартії ці питання навіть не будуть зачіпатися. Гіппократ говорить перш за все про те, що повинен робити або не робити конкретний лікар, і його слова кожен легко може застосувати до себе. Хартію же швидше турбує питання соціальної справедливості та політкоректності. Її формулювання розпливчасті, і в них лікар виведений в ролі громадського або навіть політичного діяча: він "повинен домагатися, всіляко підвищувати, забезпечувати неухильне вдосконалення ...". А як можна визначити, чи забезпечує, наприклад, даний доктор "все більш широке застосування наукових досягнень"? За багатослівність і двозначність формулювань нову хартію вже критикують на Заході. Журналісти навіть підрахували, що в клятві Гіппократа (в англійському перекладі) 364 слова, а в хартії - тисячі чотиреста сорок п'ять, "хоч сказано там набагато менше".
І найголовніше: Гіппократ відкидає цілком певні практики - аборти і евтаназію (до речі, поширені в його час). У хартії про це немає ні слова, а розпливчастість формулювань дозволяє виправдати практично будь-які експерименти з "біотехнологіями". Особливо бентежить проголошена "автономія пацієнта", яку при бажанні можна тлумачити як право за допомогою медиків звести рахунки з життям.
Лікарі-християни відразу звернули на це увагу. "Якщо пацієнт хоч що-небудь значить, лікарі зобов'язані визнати невід'ємне право кожної людської істоти на життя", - заявив Ел Уейр, президент Християнської медичної асоціації. Саме цього імперативу захисту людського життя і немає в новому документі.
На жаль, така тенденція сучасної медичної етики. Відповідно до проведеного Християнської медичної асоціацією дослідження, в 86% сучасних медичних присяг (обстежилося більше 150 медичних шкіл) немає заборони на евтаназію. Тільки 8% сучасних присяг говорять про необхідність захищати життя ненароджених дітей. А деякі медичні школи дозволяють своїм студентам складати власні клятви.
Що пропонують західні медики
У запропонованій західними медиками Хартії медичного професіоналізму три фундаментальних принципи і десять професійних зобов'язань. Ми наводимо їх в скороченому викладі.
Принципи: пріоритет інтересів пацієнта, автономність пацієнта ( "рішення пацієнтів щодо їх лікування повинні бути визначальними, поки вони знаходяться в згоді з етичній практиці і не ведуть до вимоги неналежного лікування") і соціальна справедливість - тобто неприпустимість будь-якої дискримінації.
Крім того, лікар зобов'язаний:
- навчатися протягом усього життя, удосконалювати свої вміння і навички роботи в команді;
- бути чесними з пацієнтом. Слід повністю інформувати пацієнта ще до початку лікування, а також негайно повідомляти пацієнту про допущену в його відношенні лікарську помилку (інакше буде підірвано довіру до медиків);
- зберігати конфіденційність по відношенню до пацієнта, не розголошувати інформацію про нього (якщо пацієнт не представляє небезпеки для інших людей);
- лікар ні в якому разі не може використовувати пацієнта в сексуальних, особистих, фінансових чи інших власних цілях;
- лікарі повинні прагнути постійно покращувати якість медичного обслуговування (підвищувати свою кваліфікацію, прагнути до співпраці з іншими фахівцями, розробляти всі кращі методи допомоги хворим);
- забезпечувати однакову доступність для всіх пацієнтів "єдиного і адекватного стандарту медичної допомоги";
- мудро, ефективно і економно використовувати обмежені клінічні ресурси для лікування кожного конкретного пацієнта (зокрема, уникати надмірних, що не необхідних процедур);
- триматися наукових стандартів, заохочувати наукові дослідження, застосовувати досягнення науки;
- розпізнавати і доводити до відома широкої публіки конфлікти інтересів, які виникають в його професійній діяльності (мається на увазі, роз'яснюють автори, наступне: відносини з комерційними структурами - виробниками обладнання, ліків, страховими компаніями та ін. Таять для медиків спокуса принести професійні обов'язки в жертву вигоді, і зв'язку між медичними авторитетами і виробниками ліків або медтехніки повинні бути голосними);
- співпрацювати один з одним в лікуванні пацієнтів, поважати один одного і "брати участь в саморегуляції" медичної спільноти, в тому числі у виправленні і дисциплінуванні тих, хто не відповідає стандартам професії; а також організувати освіту майбутніх колег.
Погляд з Росії
Про нові тенденції в медетіке і про те, які клятви приносять російські лікарі, ми говоримо з о. Максимом Обухова, керівником православного медико-просвітницького центру "Життя", членом Церковно-громадської ради з біоетики, і Іриною Силуянова, доктором філософських наук, професором, завкафедрою біомедетікі 2-го Московського медичного університету.
О. Максим: Підготовлений західними медиками документ вже не є клятвою. Він носить характер договору між лікарем і суспільством, в якому слова про моральну відповідальність відсутні. Американці висувають новий теза: "те, що законно, то морально". У цьому сенс революційності цього документа.
При цьому в ньому містяться і такі положення, які не можна не вітати. Це положення про доступність медичної допомоги, про чесність лікаря, про те, що лікар повинен постійно вдосконалювати свою майстерність, про інформовану згоду на втручання.
Особисто мене в американському тексті не влаштовує неповнота. Бракує конкретики і більш точного визначення того, що лікар повинен захищати життя як дорослого, так і дитини, як народженого, так і ненародженого, хворого і безнадійно хворого. У нас давно була ідея створити суспільство лікарів, які б взяли на себе ці зобов'язання - зберегти життя народженого і ненародженої людини, і тоді б пацієнти знали, що якщо лікар належить до суспільства захисників життя, то він свідомо чистий від таких речей, як аборт і евтаназія.
Ірина Силуянова: Спроби фахівців, які, використовуючи новітні технології, вільно експериментують над людським життям, переглянути деякі положення лікарської клятви пояснюються тим, що їм клятва заважає. Тому вони і ставлять питання про те, що необхідно від неї відмовитися, мовляв, вона безнадійно застаріла.
Що стосується Росії, то клятву, засновану на тексті Гіппократа, до сих пір приймають всі випускники наших медичних вузів. Хоча історія у російської клятви складна. Після революції 1917 року клятва була повністю переосмислена, адже атеїстична ідеологія заперечувала професійну етику лікаря. Як якийсь буржуазний забобон відкидалася, наприклад, лікарська таємниця, мовляв, які можуть бути таємниці від пролетаріату?
З початком перебудови постало питання про необхідність створення нового тексту. З листопада 1994 го по 1999 рік діяла "Клятва російського лікаря", а в 1999 році з'явилася стаття 60 Закону про охорону здоров'я громадян Російської Федерації, і тепер текст лікарської клятви є фактично юридичним документом, який підписують випускники медичних вузів при отриманні диплома.
Логічна структура всіх цих текстів повторює клятву Гіппократа. Але одна позиція звертає на себе увагу. Йдеться про ставлення до аборту. Росія стала першою країною в світі, яка легалізувала аборти - в 1924 році. На жаль, заборони на аборти немає і в тій клятві, яку зараз дають лікарі.
Не можна сказати, що у нас не було спроб змінити ситуацію. Рада з біомедетіке пропонував таке формулювання: "Урочисто зобов'язуюсь присвятити своє життя служінню ідеалам милосердя, гуманності та поваги до людського життя з моменту її виникнення і ніколи, навіть під загрозою, не використовувати свої медичні знання на шкоду людям". Але вона не зустріла підтримки і схвалення, бо лікарі в ній побачили загрозу зміни ставлення до аборту.
У чому зараз клянуться російські лікарі
Зі статті 60 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян":
Особи, які закінчили вищі медичні навчальні заклади Російської Федерації, при отриманні диплома лікаря дають Клятву лікаря такого змісту.
"Отримуючи високе звання лікаря і приступаючи до професійної діяльності, я урочисто клянусь:
- чесно виконувати свій лікарський обов'язок, присвятити свої знання та уміння запобіганню та лікуванню захворювань, збереженню і зміцненню здоров'я людини;
- бути завжди готовим надати медичну допомогу, зберігати лікарську таємницю, уважно і дбайливо ставитися до хворого, діяти виключно в його інтересах, незалежно від статі, раси, національності, мови, походження, майнового і посадового становища, місця проживання, ставлення до релігії, переконань , належності до громадських об'єднань, а також інших обставин;
- проявляти найвищу повагу до життя людини, ніколи не вдаватися до здійснення евтаназії;
- зберігати подяку і повагу до своїх вчителів, бути вимогливим і справедливим до своїх учнів, сприяти їхньому професійному росту;
- доброзичливо ставитися до колег, звертатися до них за допомогою і порадою, якщо цього вимагають інтереси хворого, і самому ніколи не відмовляти колегам в допомозі і раді;
- постійно вдосконалювати свою професійну майстерність, берегти і розвивати благородні традиції медицини ".
Чи треба присягатися?
А навіщо взагалі сучасному медику потрібна клятва? Для невіруючих є закони, а християнинові, напевно, досить і заповідей? І адже сказано в Євангелії: "не клястися" (Мф. 5, 34).
О. Максим Обухов: Треба пам'ятати той контекст, в якому Господь Ісус Христос говорить про клятву. Люди один одного весь час обманюють і, щоб якось захистити себе від цього, придумали клятви, але в той же час і без клятви обдурити - це теж гріх, точно так само як і з клятвою.
"Клятва", звичайно, грізне слово, воно з язичницьких часів до нас дійшло. Але в історії християнства ніколи не заперечувалася присяга - її брали і військові, і медики. А клятву Гіппократа треба сприймати як певний моральний кодекс. Якщо лікар без поважної причини відмовляється допомогти хворому, той може завжди апелювати до його совісті: адже ти ж давав клятву Гіппократа. Лікарю нічого буде на це заперечити.
Для православного лікаря клятва Гіппократа в своєму первісному вигляді неприйнятна - хоча б тому, що починається зі слів "Клянуся Апполоном ...", зі звернення до язичницьким богам. Але для свого часу вона була дуже великим досягненням, і вона дає дуже високу моральну планку. Тому не випадково, що в християнському світі вона все-таки була прийнята - з поправками і змінами.
Православному лікаря така клятва не потрібна і в силу того, що християнське вчення набагато вище і нравственнее, ніж будь-яка клятва. Але в якому світі ми живемо? Скільки у нас православних лікарів? Адже клятва існує для того, щоб підняти моральний рівень тієї медицини, яка є, а вона у нас зовсім не християнська. Мені розповідала одна викладачка медичного інституту, як вона студентам задала таке питання: народжується хвора дитина, чи можна його вбити відразу після народження? Лунають голоси: можна! Вона запитує: "А ви самі могли б зробити це дію?" Ліс рук ... Ось для них потрібна ця клятва, яка служила б стримуючим фактором на шляху вседозволеності.

Версія для друку