"Медичне право", 2008, N 4
ПРАВОВІ ОСНОВИ ПРОФЕСІЙНОЇ ЕТИКИ
МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ
Удосконалення роботи системи охорони здоров'я в Російській Федерації, підвищення якості медичної допомоги неможливо без такої складової, як професійна етика медичних працівників. Традиція лікарської етики існує, не перериваючись, близько 2400 років. Звід книг Гіппократа (470-380 рр. До н.е.) містить етичні приписи, обов'язкові для лікаря як представника світської професії (вже остаточно оформилася в ті часи в Стародавній Греції поряд з лікарями-жерцями) <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Іванюшкін А.Я. Минуле й сьогодення медичної етики // ГлавВрач. 2006. N 11.
Професійна етика включає в себе правила поведінки, що визначають моральне ставлення медичних працівників до свого професійного обов'язку.
В рамках медичної етики виділяють такий розділ, як біоетика, яка вивчає неформальну регуляцію відносин в області медичного обслуговування <*>. Біоетика знаходиться на стику наук - етики, медицини і права.
--------------------------------
<*> Див .: Сєдова М.М. Правовий статус біоетики в сучасній Росії // Медичне право. 2005. N 1.
Основоположні деонтологические норми містяться в Принципах медичної етики, прийнятих на 37-й сесії Генеральної Асамблеї ООН і затверджених Резолюцією N 37/194 <*>. Увага звертає вказівку в Принципах на те, що відносяться вони до працівників охорони здоров'я, особливо до лікарів, до захисту укладених або затриманих осіб від катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження і покарання.
--------------------------------
<*> Див .: Принципи медичної етики. Прийнято 18 грудня 1982 Резолюцією 37/194 на 37-й сесії Генеральної Асамблеї ООН. Офіційно не опубліковані.
Серед принципів професійної етики медичних працівників, що містяться в клятві Гіппократа, виділяють наступні: принцип заборони завдавати шкоди; принцип милосердя, принцип домінанти інтересів хворого, принцип поваги життя і негативного ставлення до евтаназії, принцип нерозголошення лікарської таємниці, принцип коректного ставлення до колег, викриття лжеврача.
Відповідно до ст. 32 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян, необхідною попередньою умовою медичного втручання є інформована добровільна згода громадянина <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян. Затв. ВС РФ 22 липня 1993 р N 5487-1 // Відомості Верховної Ради України. 1993. N 33. У розділі ст. 1318.
З метою забезпечення прав громадян на конфіденційність інформації про факт звернення за медичною допомогою та інших переданих ними при зверненні за медичною допомогою відомостей, на Інформована згода пацієнта як попередня умова для медичного втручання та відмова від нього Федеральним медико-біологічним агентством РФ був виданий Наказ від 30 березня 2007 р N 88 "Про добровільне інформовану згоду на медичне втручання" <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Наказ Федерального медико-біологічного агентства РФ від 30 березня 2007 р N 88 "Про добровільне інформовану згоду на медичне втручання" (разом з Інструкцією про заповнення бланків державних добровільного інформованої згоди). Офіційно не опублікований.
Отже, можна говорити про існування такого принципу, як автономія волі пацієнта.
У біоетичній літературі перш за все піддається критиці патерналістська модель взаємовідносин медичних працівників з пацієнтом. Такий підхід означає, що лікар, приймаючи рішення, сам визначає, в чому буде випливає з даної клінічної ситуації благо хворого. Очевидно, що проявом лікарського патерналізму є припис етики Гіппократа - обмежувати інформування деяких пацієнтів, слідуючи етичної заповіді: "Не нашкодь!" Підставою критики традиційного медичного патерналізму є принцип біоетики - повага автономії особистості (пацієнта) <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Іванюшкін А.Я. Минуле й сьогодення медичної етики // ГлавВрач. 2006. N 11.
В даному випадку, зазначає І.В.Сілуянова, лікар змінює роль батька на роль консультанта, порадника або компетентного експерта-професіонала. Це означає, що навіть при розбіжності думки пацієнта з об'єктивними медичними даними лікар повинен віддати перевагу думці й рішенню пацієнта <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Силуянова І.В. Патерналізм і інформовану згоду: проблема сумісності // ГлавВрач. 2006. N 3.
Разом з тим принцип автономії волі пацієнта в нашій країні не отримав широкого поширення в силу того, що лікарі не завжди беруть на себе сміливість розкривати подробиці лікування і варіанти надання медичної допомоги. І це часто виправдано. Опис подробиць медичного втручання, можливих ускладнень після нього без урахування психологічного стану пацієнтів, їх здатності перенести інформаційний удар можуть ускладнити прийняття пацієнтом об'єктивного рішення.
Відповідно до Закону РФ від 22 грудня 1992 року "Про трансплантацію органів та (або) тканин людини" (далі - Закон про трансплантацію) трансплантація органів і тканин людини є засобом порятунку життя і відновлення здоров'я громадян <*>. Вона повинна здійснюватися на основі дотримання законодавства Російської Федерації і прав людини в суворій відповідності з гуманними принципами, проголошеними міжнародною спільнотою. Положення Закону доповнюють принципи медичної етики ще одним - превалювання інтересів людини над інтересами суспільства або науки.
--------------------------------
<*> Див .: Закон РФ від 22 грудня 1992 р N 4180-1 "Про трансплантацію органів та (або) тканин людини" // Відомості Верховної Ради України. 1993. N 2. У розділі ст. 62.
Дії медичних працівників, засновані на відмову від дотримання вищевказаних принципів, слід вважати аморальними проступками, особливе значення яким надається в тих випадках, коли це стосується трудових відносин спеціальних суб'єктів, наділених особливими повноваженнями, в тому числі медичних працівників.
Медичними працівниками є особи, які здійснюють діяльність в галузі охорони здоров'я та займають за трудовим договором посади, які вимагають наявності спеціальної медичної освіти, підтвердженого відповідними документами <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Зайцева О.Б. Проблеми трудової правосуб'єктності медичних і педагогічних працівників // Трудове право. 2006. N 5.
Етичний кодекс російського лікаря був прийнятий Асоціацією лікарів Росії на основі положень Всесвітньої медичної асоціації з етики та чинного законодавства Російської Федерації <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Етичний кодекс російського лікаря (затверджений 4-й Конференцією Асоціації лікарів Росії. Москва, листопад, 1994 г.). Офіційно не опублікований.
Незважаючи на те що діє Етичний кодекс російського лікаря, норми права, які регулюють працю медичних працівників, які не передбачають можливості припинення трудових правовідносин за вчинення аморальних проступків, на відміну, скажімо, від суддів, прокурорів і слідчих прокуратури, співробітників міліції та педагогічних працівників.
Разом з тим вчинення аморального проступку медичними працівниками може бути підставою для притягнення до дисциплінарної відповідальності у вигляді зауваження і догани.
Аморальним проступком слід вважати поширення інформації, що становить лікарську таємницю (про факт звернення за медичною допомогою, про стан здоров'я громадянина, про діагноз його захворювання й інші відомості, отримані при його обстеженні та лікуванні, і інші відомості). Притягнення до дисциплінарної відповідальності за розголошення лікарської таємниці можливе у вигляді зауваження і догани, а звільнення за дане правопорушення трудовим законодавством не передбачено.
При залученні медичного працівника до дисциплінарної відповідальності за розголошення лікарської таємниці правопріменітелі стикаються з деякими проблемами. Поняття лікарської таємниці міститься в ст. 61 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян. Це інформація про факт звернення за медичною допомогою, стан здоров'я громадянина, діагноз його захворювання й інші відомості, отримані при його обстеженні та лікуванні. Відповідно до ст. 9 Закону РФ "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні", відомості про наявність у громадянина психічного розладу, факти звернення за психіатричною допомогою та лікування у закладі, яке справляє таку допомогу, а також інші відомості про стан психічного здоров'я є лікарською таємницею, охороняється законом <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Закон РФ від 2 липня 1992 "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні" // Відомості Верховної Ради України. 1992. N 33. У розділі ст. 1913.
З метою забезпечення права громадян на конфіденційність інформації, що становить лікарську таємницю, територіальні фонди обов'язкового медичного страхування (далі - ОМС) організовують свою роботу відповідно до Наказу Федерального фонду ОМС від 25 березня 1998 р N 30 "Про дотримання конфіденційності відомостей, що становлять лікарську таємницю "<*>. Федеральний фонд ОМС підготував Методичні рекомендації щодо забезпечення права громадян на дотримання конфіденційності інформації про факт звернення за медичною допомогою і пов'язаних з цим відомостях, Інформована згода пацієнта на медичне втручання і відмова від нього <**>.
--------------------------------
<*> Див .: Наказ Федерального фонду ОМС від 25 березня 1998 р N 30 "Про дотримання конфіденційності відомостей, що становлять лікарську таємницю". Офіційно не опублікований.
<**> Див .: Методичні рекомендації Федерального фонду ОМС "Забезпечення права громадян на дотримання конфіденційності інформації про факт звернення за медичною допомогою і пов'язаних з цим відомостях, Інформована згода пацієнта на медичне втручання і відмова від нього". Затв. Федеральним фондом ОМС 27 жовтня 1999 р // Інформаційно-правова система "Гарант".
Виникає питання: чи можна залучити медичного працівника до відповідальності за розголошення лікарської таємниці, якщо ні в трудовому договорі, ні в локальних нормативних актах не встановлено обов'язок не розголошувати лікарську таємницю?
Відповідно до Постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 17 березня 2004 N 2 на роботодавця покладається обов'язок довести крім інших фактів і те, що працівник зобов'язувався не розголошувати такі відомості <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Постанова Пленуму Верховного Суду РФ від 17 березня 2004 N 2 "Про застосування судами РФ Трудового кодексу РФ" // Ріс. газ. 2004. 8 Квітня.
Поширення відомостей, що становлять лікарську таємницю, може виходити як від лікарів, так і від медичних сестер, фельдшерів та інших працівників медичних установ. Але лише лікарі, тобто працівники, які закінчили вищі освітні медичні установи, дають клятву лікаря, де крім інших моральних зобов'язань перед пацієнтами є зобов'язання зберігати лікарську таємницю. Текст Клятви лікаря міститься в ст. 60 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян". Факт дачі клятви лікаря засвідчується особистим підписом під відповідною відміткою в дипломі лікаря із зазначенням дати. Таким чином, отримання диплома може бути фактом доведення до відомостей лікаря зобов'язань щодо нерозповсюдження лікарської таємниці. Отже, за порушення Клятви лікаря, в тому числі і щодо поширення відомостей, що становлять лікарську таємницю, лікарі несуть відповідальність, передбачену законодавством РФ, незалежно від того, чи містять локальні нормативні акти зобов'язання по неприпустимість поширення лікарської таємниці.
Що стосується середнього медичного персоналу та інших працівників медичних установ, то інформацію, що становить лікарську таємницю, необхідно довести до відома працівників медичних установ у відповідній формі, тільки в цьому випадку в роботодавця виникає право залучати до дисциплінарної відповідальності за розголошення лікарської таємниці. Разом з тим розголошення відомостей, що становлять лікарську таємницю, не допускається всіма особами, яким вони стали відомі під час навчання, виконання професійних, службових та інших обов'язків. У зв'язку з цим буде правильніше замінити поняття "лікарська таємниця" на "медична таємниця" та внести відповідні зміни до Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян.
З метою уникнення поширення інформації, що становить лікарську таємницю, крім обов'язкових умов трудового договору, перерахованих в ст. 57 Трудового кодексу РФ, в зміст трудового договору з медичними працівниками необхідно включати положення про дотримання конфіденційності відомостей, які стали відомі медичному працівнику в процесі його роботи (ч. 3 ст. 57 Трудового кодексу РФ, ст. 61 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян ).
Крім дисциплінарної відповідальності за розголошення лікарської таємниці встановлена і адміністративна відповідальність: у ст. 13.14. Кодексу Російської Федерації про адміністративні порушення передбачена відповідальність за розголошення інформації, доступ до якої обмежений федеральним законом (за винятком випадків, якщо її оприлюднення може тягне за собою кримінальну відповідальність), особою, яка одержала доступ до такої інформації у зв'язку з виконанням службових або професійних обов'язків. Суб'єктами відповідальності за розголошення інформації обмеженого доступу є громадяни та посадові особи. Суб'єктивна сторона правопорушення передбачає умисне розголошення конфіденційної інформації.
Дискусійним в науці залишається питання про лікарську помилку. Лікарська помилка розглядається в літературі як "ненаказуемое сумлінне оману при відсутності недбалості і халатності" <*> або як "обставина, що пом'якшує відповідальність лікаря" <**>. Найчастіше вченими ототожнюються поняття "правопорушення, вчинені медичними працівниками" і "лікарська помилка" <***>.
--------------------------------
<*> Див .: Малеина М.Н. Людина і медицина в сучасному праві. М., 1995. С. 162.
<**> Див .: Савицька О.М. Відшкодування шкоди, заподіяної неналежним лікуванням. Львів, 1982. С. 186-194.
<***> Див .: Бондаренко Д.В. До питання про юридичну відповідальність медичних працівників // Медичне право. 2006. N 4.
Розмежування понять "дефект медичної допомоги" і "лікарська помилка" проводять у своїй роботі А.А.Мохов, І.Н.Мохова. Під лікарською помилкою розуміється насамперед невинне заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта. Найчастіше в якості таких виступає недостатня кваліфікація медичного працівника або поєднання недостатньої кваліфікації з дефіцитом часу, сил і засобів організації стосовно до конкретного клінічного випадку (організаційно-господарські причини) <*>. "Дефекти медичної допомоги" - поняття більше широке, що включає в себе і поняття "лікарська помилка" <**>.
--------------------------------
<*> Див .: Мохов А.А., Мохова І.М. Функції зобов'язань внаслідок заподіяння шкоди здоров'ю або життю пацієнта // Медичне право. 2006. N 3.
<**> Див .: Мохов А.А., Меліхов А.В. Діяльність з надання медичних послуг - різновид діяльності підприємницької // Медичне право. 2006. N 2.
Окремі спроби законодавчого закріплення даного поняття вживаються, але вони носять суто цільовий характер, що призводить до різного тлумачення правоприменителями.
Так, в Наказі Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 2 червня 2006 р N 64 дається поняття лікарських помилок. До них відносяться помилки, які сприяли або могли сприяти порушенню медичних технологій, збільшення ризику прогресування наявного у пацієнта захворювання і виникнення нового патологічного процесу, неоптимального використання ресурсів медицини і незадоволеності пацієнта, а саме невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання необхідних, зумовлених станом пацієнта, діагностичних або лікувальних заходів, а також виконання непоказаних заходів, несприятливо вплинули н а терміни або вартість лікування або стан пацієнта <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 2 червня 2006 р N 64 "Про затвердження форми відомчого статистичного спостереження N ПГ та інструкції щодо її заповнення". Офіційно не опублікований.
Серед основних завдань Головного експерта Федеральної служби з нагляду в сфері охорони здоров'я і соціального розвитку виділяється і така задача, як забезпечення проведення моніторингу дефектів медичної допомоги та лікарських помилок <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Наказ Росздоровнагляду від 12 квітня 2005 р N 766-Пр / 05 "Про Головних експертів федеральної служби з нагляду в сфері охорони здоров'я і соціального розвитку". Офіційно не опублікований.
Разом з тим визначення даного поняття в вищевказаних актах дається перш за все з метою вдосконалення інформаційно-аналітичної бази з організації захисту прав громадян та контролю якості медичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування, а отже, воно грішить вузьконаправленим змістом.
Таким чином, термін "лікарська помилка" згадується тепер не тільки в медичній літературі, а й отримує закріплення на законодавчому рівні.
Здається, що правильніше вживати термін "медична помилка" замість "лікарська", так як надання медичної допомоги здійснюється не тільки лікарями, а й медичними сестрами, іншими співробітниками лікувального закладу.
Погодимося з тим, що лікарські помилки неминучі. Чи не поміляється тієї, хто Нічого НЕ Робить. Разом з тим посилення відповідальності за вчинення лікарських помилок може призвести до погіршення якості надання медичної допомоги, оскільки медичні працівники почнуть панічно боятися помилок. Дійсно, на практиці дуже важко відрізнити легковажність від добросовісної помилки, і видається, що прийняти такий нормативно-правовий акт, який би остаточно врегулював відносини, що виникають з цього приводу, неможливо <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Бондаренко Д.В. До питання про юридичну відповідальність медичних працівників // Медичне право. 2006. N 4.
В ідеалі всі норми права повинні грунтуватися на нормах моралі, відтворювати їх на мові законів, але так буває далеко не завжди. Не завжди і не в усьому моральні і правові вимоги узгоджуються, нерідко вони протистоять один одному.
Так, принцип медичної етики заборони завдавати шкоди вступає в протиріччя з правовим закріпленням права жінки на аборт, не дивлячись на можливі ускладнення від аборту - від безпліддя до смертних випадків, включаючи знищення вже генетично сформувалася людського життя <*>. У православ'ї аборт - це усвідомлене дітовбивство, яке розглядається як найтяжчий з усіх можливих людських злочинів. Разом з тим п. 2 ст. 17 Конституції України гласить: "Основні права і свободи людини є невідчужуваними і належать кожному від народження", тобто Конституція РФ закріплює право на життя і його охорону лише після народження, незважаючи на те що життя людини починається не з моменту народження, а з моменту зачаття. Відсутність правового встановлення обов'язку лікарів боротися за життя ембріона, а не людини фактично узаконює аборти.
--------------------------------
<*> Див .: Силуянова І.В., Яковлєв В.В. Етико-правова культура лікаря як фактор якості медичної допомоги // ГлавВрач. 2007. N 6.
У свою чергу, з правовим становищем про заборону евтаназії вступає в протиріччя такий принцип медичної етики, як принцип надання допомоги хворому (принцип милосердя).
З іншого боку, евтаназія передбачає покладання на лікаря обов'язки вбити пацієнта при наявності певних обставин (випробування пацієнтом нестерпних страждань, вираз прохання пацієнта про припинення її життя, відсутність альтернативного способу полегшення страждань пацієнта, неминучість настання швидкої смерті), що, незважаючи ні численні дискусії, є для нашої країни неприйнятним.
Аморальними діями в медичній практиці можна визнати також і сурогатне материнство, медичну стерилізацію, трансплантацію органів і (або) тканин людини.
Так, ст. 8 Закону про трансплантацію закріплює презумпцію згоди на вилучення органів і (або) тканин у трупа. Це означає, що вилучення органів і (або) тканин у трупа не допускається, якщо установа охорони здоров'я на момент вилучення поставлено до відома про те, що за життя дана особа або його близькі родичі або законний представник заявили про свою незгоду на вилучення її органів і ( або) тканин після смерті для трансплантації реципієнту.
Колізії норм, що містяться в Законі про трансплантацію і Законі "Про поховання та похоронну справу" <*> (далі - Закон про поховання) в частині презумпції згоди на вилучення органів і (або) тканин у трупа, присвячена стаття М.Н.Комашко < **>.
--------------------------------
<*> Див .: Федеральний закон від 12 січня 1996 N 8-ФЗ "Про поховання та похоронну справу" // Відомості Верховної РФ. 1996. N 3. Ст. 146.
<**> Див .: Комашко М.Н. Проблема презумпції згоди на вилучення органів і (або) тканин для трансплантації // Медичне право. 2006. N 3.
На відміну від Закону про трансплантацію Закон про поховання встановлює принцип незгоди на вилучення органів і (або) тканин у трупа. Так, відповідно до ст. 5 Закону про поховання волевиявлення особи про гідне ставлення до його тіла після смерті (далі - волевиявлення померлого) - побажання, виражене в усній формі в присутності свідків або в письмовій формі, в тому числі про згоду або незгоду на вилучення органів і (або) тканин з його тіла.
У загальній теорії права В.В.Ершовим вироблено наступні обгрунтовану пропозицію: в разі збігу кількох видів колізій пріоритет перш за все віддається правовій нормі, яка має вищу юридичну силу, потім виключає і спеціальним правовим нормам і, нарешті, правовим нормам, прийнятим в більш пізній час <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Єршов В.В. Судова влада в правовій державі: Дис .... докт. юрид. наук. М., 1992. С. 123.
Правопріменітелям в даному випадку слід застосовувати правила темпоральной колізії "Lex posterior derogat prio" (новий закон має пріоритет по відношенню до раніше виданого). Отже, застосування в цій частині підлягає Закон про поховання, як закон, прийнятий пізніше.
Разом з тим слід погодитися з висновками вчених про те, що при наявності презумпції незгоди реципієнти залишаться без трансплантатів <*>. У такій ситуації цілком ймовірно, що багато заможних людей, бажаючи зберегти життя свою або своїх близьких, погодяться на проведення операції з використанням незаконно отриманих органів і тканин. Це спричинить величезний сплеск вчинення злочинів з метою вилучення органів і тканин для трансплантації. Крім того, кримінальні операції з пересадки можуть загрожувати і здоров'ю реципієнта <**>.
--------------------------------
<*> Див .: Красавчікова Л.О. Поняття і система особистих немайнових прав громадян (фізичних осіб) у цивільному праві Російської Федерації. Єкатеринбург, 1994. С. 47.
<**> Див .: Комашко М.Н. Проблема презумпції згоди на вилучення органів і (або) тканин для трансплантації // Медичне право. 2006. N 3.
Ці невідповідності між моральними і правовими нормами свідчать про необхідність уточнення сенсу і значень принципів професійної етики, меж і заходи їх застосування в практичній медицині.
На думку Н.Н.Седовой, в даний час у нас в країні йде процес інституціалізації біоетики в правовому полі. Автор під інституціалізації розуміє юридичне оформлення соціальних суб'єктів етичного регулювання в сфері медицини - етичних комітетів, а також формалізацію деяких найбільш актуальних етичних норм і санкцій. Якщо уявити собі, що відбуваються в цій галузі зміни саме таким чином, вийде, що біоетика - це вже не мораль, але ще не право <*>.
--------------------------------
<*> Див .: Сєдова М.М. Правовий статус біоетики в сучасній Росії // Медичне право. 2005. N 1.
Кандидат юридичних наук,
доцент кафедри
цивільно-правових дисциплін
Ростовського філіалу Російської
академії правосуддя
М.І.ГУБЕНКО
Підписано до друку
27.08.2008
Асоціація спріяє у наданні послуги у продаж лісоматеріалів: продаж бруса 100 150 ціна за вігіднімі ценам на Постійній Основі. Лесопродукция відмінної якості. 
Завантажити: Стаття. Правові основи професійної етики медичних працівників 
Завантажити: Стаття. Правові основи професійної етики медичних працівників
