Реформа сімейної медицини: чи приймає лікар виклик?

Стаття по-русски

Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов'язаний приїжджати на виклик. По крайней мере, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону або ж і взагалі «може почекати». Втім, чітких критеріїв для вибору «їхати - відмовити» реформатори не пропонують, зате суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям - як дарування свободу або приховану пастку?

Суть діяльності сімейного лікаря - оберігати і застерігати, а лікувати - це вже вторинне. Що ж ми маємо в реальності? Ще з часів радянської медицини, коли дільничного лікаря перетворили в диспетчера, а за часів незалежної України зробили з нього де-юре сімейного, а по-суті - козла відпущення, тривало методичне знищення цього прошарку фахівців як лікарів. На жаль, нинішні реформи стрімко прискорюють розпочаті процеси.

З несистемних дій чиновників МОЗ важко зрозуміти послідовність реформаторських кроків. Основним завданням повинен бути введення протоколів лікування в первинній ланці (та й не зрозуміло, яких саме - європейських, а може, американських, та ще й без обліку українських реалій), зміна фінансування системи (знову ж таки, не зрозуміло, за яким принципом - обов'язкового медичного страхування, приватної медицини, гонорарної оплати праці, головне, щоб не за існуючим) або раптове «підвищення інтелекту» сімейних лікарів і їх контроль у вигляді ліцензування, тестових іспитів, перехід на англомовне мислення тощо? Найгірше, що політика МОЗ (шляхом навмисного або ненавмисного пропагування) переконує пацієнтів в тотальному нікчемність нинішніх сімейних лікарів, що в переважній більшості випадків не відповідає дійсності.

Дуже шкода, але чиновники від медицини не призводять порівняльних даних результатів роботи лікарів в Україні та за кордоном, наприклад, щодо рівня ускладнень при лікуванні тієї чи іншої хвороби, показників запобіжної смертності, частки повного виліковування та іншого. Робити висновок про те, що наші лікарі погані, тому що не працюють в США, так само нелогічно, як стверджувати: лікарі в США погані через те, що не працюють в Україні. Точно так само некоректно заявляти, що лише незначний відсоток випускників наших медичних вузів можуть пройти американські тести, тому що така ж кількість американських лікарів зможуть здати українські іспити.

Але повернемося до ролі сімейного лікаря в перспективі української системи охорони здоров'я. У посадовій інструкції сімейного лікаря (п. 1.3) зазначено, що він знає і застосовує у своїй діяльності основи соціальної гігієни, організації охорони здоров'я, медичної психології та економіки відповідно до завдань управління охороною здоров'я населення свого регіону. Ну не може в даний час сімейний лікар вживати таких заходів з управління, тому що саме управління максимально обмежено. Наприклад, що може зробити сімейний лікар в разі, якщо в багатоквартирному будинку проживає особа з алкогольною залежністю, що містить свою квартиру в антисанітарному стані, ніж завдає шкоди сусідам? Ніякі комісії і навіть поліція з ним не впораються (таке у нас законодавство), тому можна покладати відповідальність на сімейного лікаря?

Незважаючи на те, що пріоритетом в діяльності сімейного лікаря визнано профілактичний напрямок, кожна нова реформа в Україні розширює його функціональні обов'язки новими «лікувальними» завданнями. Не стали винятком і останні ініціативи. Зокрема сімейного лікаря зобов'язали надавати невідкладну медичну допомогу на догоспітальному етапі. Відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» диспетчер Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, отримавши неекстренний виклик, перенаправляє його до відповідної установи ПМСД і тільки в разі відсутності такої можливості направляє до пацієнта бригаду швидкої (невідкладної) медичної допомоги.

Тобто таке звернення передадуть сімейного лікаря. Нагадаю, що до категорії неекстренних відносяться звернення пацієнтів, стан яких не є невідкладним і супроводжується раптовим підвищенням температури тіла, кашлем, нежиттю, болем у горлі; головним болем, запамороченням, слабкістю; болем у попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз і т. п.); підвищенням артеріального тиску; больовим синдромом у онкологічних хворих; алкогольним, наркотичним, токсичним абстинентного синдрому. Також це стосується викликів, пов'язаних із загостренням хронічних захворювань у пацієнтів, які перебувають під наглядом сімейного або дільничного лікаря з приводу гіпертонічної хвороби, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічного запалення печінки, жовчного міхура, кишечника, хвороби нирок, суглобів тощо. Я спеціально привожу цей перелік, щоб всі зрозуміли - сімейний лікар не зможе не обслуговувати хворих вдома, як це пропонується нині. На жаль, ця позиція не врахована в табелі оснащення, графіку роботи сімейного лікаря, не обумовлюються і його можливості надавати таку допомогу або підстави для відмови (взагалі або в окремих випадках).

Обов'язки сімейного лікаря згідно з редакцією 2013 року містять 18 пунктів, за пропозиціями 2017 року - вже 20, деякі позиції збігаються, інші - ні. Наприклад, в редакції 2017 роки відсутня вимога обізнаності сімейного лікаря щодо галузевого і державного законодавства, що може спричинити ряд проблем при виконанні обов'язків.
Якщо в попередньому варіанті переліку обов'язків йшлося про те, що сімейний лікар здійснює спостереження за хворими, а також за побічними реакціями / діями лікарських засобів, то в нинішній редакції він уже «безпосередньо надає первинну медичну допомогу пацієнтам».

Стаття 351 Основ законодавства України про охорону здоров'я відзначає: первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта і передбачає проведення консультацій, діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров'я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Соціально небезпечні інфекційні захворювання, психічні розлади і паліативні стану не відносяться до найпоширеніших хвороб, тому вимагають не тільки спеціалізованої допомоги, але і відповідних умов її надання (в тому числі безпеки для оточення), які лікар сімейної практики жодним чином не зможе забезпечити, тим більше в нинішніх реаліях.

Серед нових завдань сімейного лікаря (в редакції 2017 року) - вжиття заходів масової та індивідуальної профілактики інфекційних захворювань. Щоб лікар зміг виконати ці функції, йому потрібно дати право не тільки зайти в приватне житлове приміщення до пацієнта, а й реалізувати там зазначені заходи (чинним законодавством це заборонено). Крім того, навіть якщо хворий погодиться на певні дії, сімейний лікар не володіє відповідними методиками, а також не забезпечений засобами і фінансами для здійснення такої профілактики. Тому не можна переводити рішення цих питань на сімейну медицину - їх повинна тримати під контролем система громадського здоров'я.

Ще одна додаткове навантаження на сімейного лікаря - динамічне спостереження неускладненій вагітності. Щоб остаточно вирішити, чи доцільно це робити, потрібно ретельно вивчити частоту, динаміку і тенденції ускладненою вагітності. Тому що якщо функції обліку вагітних остаточно передадуть сімейним лікарям, скоротиться мережу жіночих консультацій. І тут слід врахувати, що в разі ускладненої вагітності виникатиме потреба в їхніх послугах.

У проекті реформи сімейної медицини 2017 роки нічого не говориться про засоби індивідуального захисту сімейного лікаря та медсестри, які будуть контактувати з соціально небезпечними інфекціями, психічно хворими людьми, працювати в умовах зростання рівня злочинності і числа нарко- та алкозалежних осіб. Сімейні медики виявляться в групі ризику і тому що будуть доставляти призначені наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори для паліативної допомоги. Засоби індивідуального захисту від зараження (разові рукавички - 15-20 пар на день, пластикові маски, разові халати і т. П.) Слід внести в табель оснащення, а можливість мати газові балончики або електрошокери слід узаконити іншими шляхами.

Всі добрі наміри будуть зведені нанівець, якщо не визначити відповідність необхідного обсягу медичної допомоги (відповідно до діючих стандартів або описаним в протоколах), чисельності прикріплених пацієнтів рамкам робочого часу лікаря і його фізичним можливостям. Складність таких розрахунків полягає в тому, що потрібно встановити обсяг саме первинної допомоги по множинної базі захворювань і невизначеною численності проявів їх ходу. Однак без цих розрахунків не варто і говорити про контроль роботи сімейного лікаря (саме вони є його критеріями). А змушувати лікарів працювати за принципом: «Все не так, самі не знаємо як» - щонайменше некоректно. Поки ми чітко не визначимося з обсягами роботи лікаря, до тих пір не зможемо розділити первинну і спеціалізовану допомогу, відповідно, буде величезна кількість конфліктів між фахівцями.

Хочу висловити свою думку щодо таких новацій як людина, так би мовити, «від плуга» первинної ланки, а не з точки зору чиновника, який оцінює його діяльність теоретично.

Оцінити стан хворого - зрозуміти, чи потрібна йому допомога лікаря негайно, протягом декількох годин або ж і саме післязавтра не буде пізно, - дуже важко, а в багатьох випадках практично неможливо. У людей різне сприйняття хворобливого стану (і не тільки емоційний, але і фізичне), до того ж лікарі (знову ж таки - не чиновники) добре знають, що і інфаркт міокарда може протікати без больового синдрому. Тому, навіть знаючи хронічний діагноз свого пацієнта, лікар не зможе точно стверджувати, погіршення стану викликано загостренням вже існуючої хвороби або якийсь інший патологією, раптово «наклалася» на старі проблеми. Тобто реформатори щедро «подарували» лікарям можливість відмовитися від обслуговування викликів, в той же час ніхто не скасував відповідальності за здоров'я і життя пацієнта. Раптом щось погане станеться з хворим, виклик до якого ти проігнорував, - це пряма дорога до суду, де до свого захисту неможливо долучити Порядок надання первинної медичної допомоги, який комусь захотілося виписати саме так, а не інакше. Тому що існує пряма норма закону, де ненадання медичної допомоги пацієнту, який її потребував, розцінюється як злочин. До того ж МОЗ не приймає на себе зобов'язання прописати чіткі критерії того, коли саме лікар повинен прибути на виклик, а коли - ні, тому що такі критерії апріорі визначити не можна (як і заочно встановити діагноз по телефону). Тому згаданий «подарунок», пропонований сімейним лікарям, вже завтра повністю реально може вилізти їм боком. Ініціатори «скасування викликів» посилаються на міжнародний досвід, мовляв, там сімейні лікарі не їздять додому до пацієнтів. Так, але там зовсім інший рівень життя - зазвичай пацієнти мають власні авто або ж без проблем можуть оплатити таксі. Що робити нашим хворим, якщо у них і на ліки грошей не вистачає, і на оплату викликів не у всіх є кошти?

Так, наша медицина багато в чому виконує соціальні функції при наданні медичної допомоги пацієнтам. З іншого боку, хіба здоров'я індивіда не включає в себе поняття соціального благополуччя? Лікар первинної ланки, у якого поставлена ​​мета - збереження здоров'я своїх пацієнтів, зобов'язаний враховувати соціальні проблеми! Свого часу такою була державна політика, нині Міністерство відмовляється від «старого», не пропонуючи альтернативи, фактично перекриваючи повітря нужденним, змушуючи хворих «приповзати» до лікаря. Навіть в місті деяким пацієнтам важко дістатися до сімейної амбулаторії, а що говорити про сільську місцевість! Однак з табеля оснащення первинки також віддалений автомобіль, щоб і лікар не мав можливості поїхати до пацієнта. А навіщо? Він же тепер не зобов'язаний цього робити! Та й дорого це для держави, тому що, крім автомобіля, потрібно ще витрачатися і на його сервісне обслуговування, паливно-мастильні матеріали та інше.

Зрозуміло, що ініціатива по «скасування викликів» стане шоком для пацієнтів, які будуть укладати контракт з лікарем. Хоча насправді це ніякий не контракт, а незрозуміла багатьом медикам «декларація». По суті, вона не передбачає хоч якихось договірних зобов'язань, адже пацієнт там повинен вказати тільки особисті дані і згоду на отримання медичної допомоги у конкретного лікаря, а лікар - лише своє прізвище, тому цей папірець нікого ні до чого не зобов'язує. Взагалі в декларації не вказано ні обсяг допомоги, який лікар буде надавати пацієнту (про що той повинен і хотів би знати), ні перелік зобов'язань пацієнта (що важливо для лікаря). Тому не здивуюся, якщо люди не зрозуміють, навіщо їм підписувати документи, які не мають ніяких правових наслідків. Та й лікарі усвідомлюють: після укладення контракту на них заднім числом «навісять» стільки обов'язків, що і уявити важко.

Тобто медичну громадськість і пацієнтів вводять в оману, пропонуючи прийняти або затвердити якісь загальні положення, а потім вже конкретизувати їх. Це потрібно робити пакетом. Якщо вводимо зміни у фінансування первинки - викладіть, як, хто, за кого і скільки буде платити, куди будуть розподілятися кошти тощо. І так по всіх позиціях. Тому що сьогодні, коли питаєш у представників Міністерства про подробиці втілення того чи іншого їх плану, чуєш один відповідь: «Цього ми ще не вирішили, деталі - потім». А саме в деталях, як то кажуть, ховається диявол. Таке «покрокове реформування» можна вважати свідомим шахрайством.

Скажімо, згідно з Конституцією України медична допомога в державних і комунальних закладах надається безкоштовно. Реформатори хитро обіцяють, що відтепер будуть платити не за стіни і ліжка, а за роботу лікаря, тобто згадані установи вже не фігурують. Завтра почнуть проявлятися «деталі» - медичні заклади виводять з державного та комунального підпорядкування, тому держава їх вже не буде фінансувати, а післязавтра за гарантованої Конституцією безоплатну допомогу громадянам просто нікуди буде звернутися. Ось так реформатори на очах у всієї держави ігнорують Основний Закон України!

Повертаючись до того, де і як повинен виконувати свої функції сімейний лікар, зауважу, що захист здоров'я окремої людини обов'язково розширюється до турботи лікаря про збереження здоров'я на рівні територіальної громади. Це розуміли ще за часів земської медицини, ментально нам ця позиція і до сих пір ближча. І навряд чи сімейний лікар зможе впливати на згаданий фактор, сидячи у себе в кабінеті і виписуючи рецепти. Сімейні лікарі повинні бути організаторами охорони здоров'я на рівні громад. Однак нинішні реформатори, «роздуваючи» лікувальні функції первинки, обтяжують її завданнями, спрямованими переважно на лікування, хоча на словах заявляють про пріоритетність профілактики і превентивної медицини.

Тому при такому завантаженні лікарям дійсно колись буде їздити на виклики. Хоча, якщо сімейний лікар зобов'язаний займатися профілактикою, він повинен якомога частіше спілкуватися зі своїми пацієнтами, їх сім'ями, соціальними службами та допомагають організаціями, духовними наставниками і керівниками на рівні територіальних громад. А в разі відвідування пацієнтом амбулаторії у лікаря немає можливості поспілкуватися з ним, як годиться, щоб встановити довірчі відносини, поцікавитися і станом здоров'я, і ​​психологічної ситуацією в родині, і умовами роботи (а все це надзвичайно важливо для подальшого розуміння заходів комплексного лікування і профілактики ).

Невеликий математичний розрахунок. Без урахування вихідних, відпусток, можливої ​​хвороби, відвідування курсів або конференцій у сімейного лікаря є 200 робочих днів і 2 тис. Пацієнтів, тобто він повинен щодня прийняти 10 осіб, щоб побачити кожного з них хоча б раз на рік. Але візитів набагато більше! Що можна обговорити за 12 хвилин прийому одного пацієнта? Чому ніхто не цікавиться, коли сімейний лікар буде виконувати перелік завдань, які йому додали? Або пропонується це робити за рахунок часу, вивільненого від надання медичної допомоги на дому?

Схоже, реформатори настільки відірвані від життя, що абсолютно не бачать реалій на місцях. Люди - не машини, ремонт яких можна відкласти або викликати майстра негайно, але за гроші. Якщо взаємини сімейного лікаря з пацієнтом будуть вибудовуватися в системі координат «ти мені - гроші, я тобі - золоті гори», між ними не буде розуміння, швидше буде наростати протистояння. Щоб цього не сталося, потрібно вибудовувати відносини, як у відомому вислові: «Нас троє: ти, я і хвороба. Якщо ти будеш зі мною - ми вдвох проти хвороби, якщо ти не зі мною - тоді я один проти вас двох ».

Я неодноразово звертався в МОЗ із зауваженнями про те, що нинішні реформи неадекватні, вони завдають більше шкоди, ніж користі, але всі мої чотири звернення з пропозиціями залишилися без відповіді. Очевидно, масштабний руйнівний експеримент над українською медициною вже запущений.

Україні вкрай необхідно реформувати систему охорони здоров'я і її фундамент - первинна ланка. Добре, що МОЗ оголосило реформування первинки ключовим напрямком. Але конкретні кроки Міністерства, начебто спрямовані на досягнення згаданої мети, в дійсності є апогеєм руйнування системи. Вони дискредитують і саму ідею, і реформу в цілому. З усього видно, що вона націлена не на потреби населення і громад, а на інтереси старих і нових функціонерів системи. У цьому напрямку і рухаємося: замовник - державні функціонери, посередники - страховики, виконавець - лікар, а пацієнт - лише об'єкт, на якому будуть заробляти перші двоє, ні за що не відповідаючи.

Если ви нашли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.