Система російської страхової медицини - відображення історії розвитку російської держави останніх семи років, коли реформаторська рука тягнулася лише на ті сфери, які:
а) гарантували прибутку кураторам,
б) вирішували нагальні державні завдання,
в) приносили швидкий піар-ефект.
Реформувати систему обов'язкового медичного страхування кремлівської еліти було нецікаво. Механізм худо-бідно працював, фінансові діри затикалися нафтовими грошима, проблема була застарілої, а значить, з кондачка її не вирішити, тому що сенс нею займатися? Виняток становив один чоловік, МіхалЮріч, і то тому, що мав досвід проведення обов'язкового медичного страхування в Москві і деяких інших регіонах через страхову групу «МАКС». Він бачив прибуток від проекту, але навіть у нього силоньок не вистачило.
Історія сучасного обов'язкового медичного страхування в Росії починається 28 червня 1991 року. У той день був прийнятий Закон Української РСР №1499-1 «Про медичне страхування громадян в УРСР», один з небагатьох російських законодавчих актів, ухвалених за часів Радянського Союзу і діючих по цю пору. У первинному варіанті Закон мав набрати чинності з 1 січня 1993 року, але у зв'язку з гострою нестачею коштів на охорону здоров'я реалізація закону почалася достроково.
Законом передбачалося створення двох фондів: Фонду обов'язкового медичного страхування страхових медичних організацій (далі - СМО), що утворюється за рахунок коштів, одержуваних від страхових внесків страхувальників, і Державного позабюджетного Фонду охорони здоров'я органів державної виконавчої влади, який формується за рахунок надходжень інших засобів. За першим варіантом Закону страхувальники (роботодавці та територіальні органи державного управління) повинні були вносити страхові внески безпосередньо в СМО, а страховики - відшкодовувати медичним установам вартість наданих застрахованим медичних послуг. У первинному варіанті закону розмір страхового внеску на працююче населення коливався по регіонах від 6% до 13% від фонду оплати праці.
25 грудня 1992 приймається Закон РФ № 4230-1 «Про страхові тарифи внесків до Фонду соціального страхування РФ, до Державного фонду зайнятості населення РФ і на обов'язкове медичне страхування громадян на перший квартал 1993 року», який встановив ставку страхового внеску на обов'язкове медичне страхування в розмірі 3,6% від фонду оплати праці. Така ставка збереглася не тільки в першому кварталі 1993 року, вона дожила до 2005 року, коли в популістських цілях зниження «непомірного податкового гніту» на підприємців була знижена.
Постанова Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 року «Про порядок фінансування обов'язкового медичного страхування громадян на 1993 рік» визначило державні структури, відповідальні за фінансування охорони здоров'я в умовах обов'язкового медичного страхування. У Постанові містилися положення про Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування (ФФОМС) і Територіальних фондах обов'язкового медичного страхування (ТФОМС), про порядок сплати страхових внесків у Федеральний (0,2%) і територіальні (3,4%) фонди, дозвіл ТФОМС тимчасово в 1993 році здійснювати обов'язкове медичне страхування громадян, якщо на даній території ще немає страхових медичних організацій.
27 травня 1993 Розпорядженням Уряду Російської Федерації був створений ФФОМС, а в суб'єктах Федерації - ТФОМС. День народження, так би мовити.
Незважаючи на те, що Постанова ВС РФ від 24 лютого 1993 року вводило тимчасовий порядок сплати страхових внесків на обов'язкове медичне страхування, в різних варіаціях він існує і понині. На сьогоднішній день в Росії так і не з'явилося єдиного організаційного та фінансового механізму проведення медичного страхування. Майже 13 років в різних суб'єктах Федерації функціонують чотири різних схеми ОМС.
Перша схема поєднує і бюджетні, і страхові принципи. В даній схемі взаємодіють всі законодавчо передбачені учасники системи обов'язкового медичного страхування: ТФОМС, філії ТФОМС, філії з правами страховиків, СМО і філії СМО.
Друга схема заснована на страховому принципі. У цій схемі функціонують: ТФОМС, філії ТФОМС, що дуже важливо, без прав страховика, а також СМО і філії СМО.
Третя схема, так само, як друга схема, ґрунтується на страховому принципі діяльності з обов'язкового медичного страхування. У ній використовуються ТФОМС, СМО і філії СМО.
Четверта схема, яку можна охарактеризувати як бюджетну, діє без участі СМО. У ній діють тільки ТФОМС і його філії.
Кожна схема поширена в приблизно однаковій кількості регіонів, у кожному разі трохи більше двадцяти. І хоча в Постанові ВС РФ було сказано, що порядок, при якому страховиками з обов'язкового медичного страхування можуть виступати державні ТФОМС, тимчасовий, аж до відкриття в регіонах СМО, нині в кожному суб'єкті Федерації СМО вже є, а змінити державну схему все ніяк не вдається .
Були, звичайно, спроби щось змінити. Так, ще в жовтні 2002 року Мінекономрозвитку підготувало проект Концепції модернізації системи обов'язкового медичного страхування, яка в 2003 році була схвалена Урядом і відповідно до неї розроблений проект федерального закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації». Але після внесення його до Держдуми 7 грудня 2004 він так і лежить без руху. А все тому, що в проекті Закону було стільки всього накручено, що навіть у нічого не розуміють в медицині громадян волосся стало дибки. До того ж почалася монетизація, і МіхалЮріч абсолютно незаслужено перетворився в ізгоя, як ніби-то він всю цю тяганину затіяв. Поставили б людини в «білому халаті» - він би таких дров наламав, до сих пір розгрібали.
Якщо порівнювати російські фонди соціального страхування за ознакою «хто більше сирота», то першість поза всяким сумнівом буде належати Фондам обов'язкового медичного страхування. Судіть самі: витрати ТФОМС на охорону здоров'я в 2004 році склали 188,0 млрд. Рублів, при тому, що сумарні надходження від ЄСП як за працююче, так і за непрацююче населення були на рівні 107,8 млрд. Рублів. Загальні ж витрати на охорону здоров'я територіальних фондів і бюджетів суб'єктів Російської Федерації склали ні багато, ні мало 430,0 млрд. Рублів! На частку коштів ТФОМС у фінансуванні територіальних програм обов'язкового медичного страхування в середньому по Росії в 2004 році довелося всього 43,7%. І це в 2004 році, в останній рік збору ЄСП за старими ставками, відповідно до яких в ТФОМС прямувало 3,4%, а в ФФОМС 0,2%. Той рік був останнім безхмарним в історії страхової медичної системи пострадянської Росії, оскільки з 2005 року почалася монетизація пільг, пільгове медикаментозне забезпечення стало здійснюватися через ФФОМС, а про те, чим це закінчилося, поговоримо нижче.
Поки ж дані проекту бюджету ФФОМС на 2008-2010 роки (таблиця).
Таблиця. Показники проекту бюджету ФФОМС на 2008-2010 роки (млрд. Рублів)
показники
2008
2009
2010
Доходи, в тому числі
123,2
120,0
104,5
ЄСП
76,7
87,6
99,0
в% від бюджету ФФОМС
62,3%
73,0%
94,7%
Засоби федерального бюджету
45,5
31,4
4,4
Витрати, в тому числі
123,2
120,0
104,5
Грошові виплати медичним працівникам по національному проекту «Охорона здоров'я»
22,8
23,0
-
Додаткова диспансеризація працюючого населення
4,0
4,0
-
Дотації територіальним ФОМС
45,2
74,7
86,6
Трансферти в ФСС на «родові сертифікати»
16,6
17,0
17,0
Проведення роз'яснювальної роботи в ЗМІ (млн. Рублів)
10,2
10,8
11,5
Джерела: Мінфін, ФФОМС.
Скромно, що не кажи. Ні в яке порівняння не йде ні з ПФР з бюджетом на 2008 рік в 2,33 трильйона, ні з ФСС з бюджетом на той же рік в 232,9 млрд. Рублів. Тут, правда, маленька неточність - ми розглядаємо тільки бюджет федерального фонду, а в кожному суб'єкті є ще територіальні, але все одно, як не крути, а більше 224 млрд. Рублів не виходить.
Зверніть увагу на зменшення субвенцій з федерального бюджету. Вони скоротяться з 45,5 млрд. Рублів в 2008 році до 4,4 млрд. Рублів в 2010-му. Але це не означає, що Кудрін забув про грошові виплати працівникам первинної медичної ланки, просто починаючи з наступного року, вони будуть поступово залишатися в федеральному бюджеті і виплачуватися через Мінздоровсоцрозвитку.
Дотації з ФФОМС територіальним фондам навпаки виростуть. Швидше за все, в Міністерстві зрозуміли, що реалізовувати власні бізнес-програми через бюджети ТФОМС набагато вигідніше, та й шуму менше.
Витрати на проведення в ЗМІ роз'яснювальної роботи про діяльність системи обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації порівняно з фінансуванням інформаційної підтримки нацпроекта «Охорона здоров'я» сміховинні: в середньому 11 млн. рублів на рік проти 1,3 млрд. рублів за кошторисом нацпроекта.
У таблицю не ввійшли 15 млрд. Рублів, виділених з федерального бюджету на 2008 рік для вирішення проблема пільгового або додаткового лікарського забезпечення (ДЛО), головною на сьогоднішній день дубини в руках зурабовскіх опонентів. Міністерство і ФФОМС просили 35 мільярдів - дали менше половини.
А як добре все починалося! Після стартового провалу в січні 2005 року ситуація з пільговиками початку стабілізувати, та так, що в березні того року МіхалЮріч заявив : «Запропонована схема постачання і забезпечення регіонів препаратами є абсолютно виправданою. Ніяка інша модель ніколи б не дала настільки високий рівень забезпеченості медичних закладів та громадян лікарськими препаратами ». До арешту керівництва ФФОМС залишалися рік і 8 місяців.
Як потім показало розвиток подій, новоявлені пільговики і ті, хто ще не встиг отримати права на пільги, просто не зрозуміли, що потрібно робити. Буквально через кілька місяців виписка рецептів почала лавиноподібно зростати: по-перше, ті, хто вже мав право на пільгове медикаментозне забезпечення, раптом виявили у себе масу нових захворювань, по-друге, в країні пішло різке збільшення числа новоявлених інвалідів, а за діючими нормами медико-санітарної експертизи інвалідом може стати практично будь-яка людина у віці. Додайте до цього плутанину в заявках і постачання ліків в регіони (одні тільки ботокс і презервативи в списках чого варті), завищені ціни на пропоновані ліки і корупційний склад постачальників програми ДЛО, і ви зрозумієте, що нічим хорошим запуск схеми за пільговим лікарського забезпечення скінчитися не міг.
Версій арешту керівництва ФФОМС чимало.
Я дотримуюся тієї точки зору, що МіхалЮріча вирішили поставити на місце і показати, з ким в сьогоднішніх реаліях потрібно дружити. Ні для кого не секрет, що практично всі вищі чиновники негласно входять в команди одного з двох перших віце-прем'єрів, кінцева мета створення цих організацій - участь і перемога в президентських виборах. Сьогодні формуються передвиборні фонди, і з кожним днем фінансові, адміністративні та людські ресурси стають дедалі важливішим. Чи то МіхалЮріч занадто довго визначався, чи то необачно звернув увагу на чужий табір, але 14 листопада минулого року, коли заарештували всю верхівку ФФОМС (директора, трьох заступників і трьох начальників управлінь, відповідальних за фінанси) за звинуваченням в отриманні хабарів, службових зловживаннях і нецільовому витрачанні бюджетних коштів, Зурабову нагадали, хто в домі справжній хазяїн.
Швидше за все, учасники афери з ДЛО залишаться на нарах до президентських виборів, а потім відбудуться умовними термінами або вийдуть під яким-небудь іншим приводом, але в будь-якому випадку їм уготована доля заручників, гарантів лояльного поведінки МіхалЮріча перед і після виборів. Політика, що ж ви хочете. Тому-то і бюджет ФФОМС вийшов таким куцим, через це значно зростають субсидії територіальним фондам.
Причому тут медицина запитаєте ви, яке відношення ці бюджетно-кримінальні перипетії мають до охорони здоров'я? А ніяке. Мінімум, до 2010 року громадяни Росії, країни, яка на радість її лідера входить в десятку найбільших в світі за рівнем ВВП, будуть ходити в лікарні зі своїми простирадлами, давати хабара дільничним терапевтам і по дві години чекати приїзду «швидкої». І вмирати, вмирати, вмирати.
Зламаний двигун маслом не виправиш.
Механізм худо-бідно працював, фінансові діри затикалися нафтовими грошима, проблема була застарілої, а значить, з кондачка її не вирішити, тому що сенс нею займатися?Причому тут медицина запитаєте ви, яке відношення ці бюджетно-кримінальні перипетії мають до охорони здоров'я?
