<<< 
ОГЛАВЛЕHІЕ >>>
глава III
Порушення свідомості відносяться до найменш розробленим питань. Незважаючи на те що у всіх підручниках психіатрії описані різноманітні форми порушення свідомості, визначення цього поняття наштовхується на труднощі. Відбувається це тому, що поняття свідомості в психіатрії не спирається на філософську та психологічну трактування.
Свідомість може розглядатися в різних аспектах. У філософії воно має ширше значення, употребляясь в плані протиставлення ідеального матеріального (як вторинне первинного), з точки зору походження (властивість високоорганізованої матерії), з точки зору відображення (як відображає об'єктивний світ).
У більш вузькому значенні свідомість - це людське відображення буття, відображення в соціально вироблених формах ідеального. Виникнення людської свідомості марксизм пов'язує з виникненням праці в процесі перетворення мавпи в людину. Вплив на природу в ході колективної трудової діяльності породило усвідомлення властивостей і закономірних зв'язків явищ, яке закріплювалося в мові, що формується в процесі спілкування. У праці і реальному спілкуванні виникло самосвідомість - усвідомлення власного ставлення до навколишнього природного і соціального середовища, розуміння свого місця в системі суспільних відносин. Специфіка людського відображення буття полягає в тому, що "свідомість людини не тільки відображає об'єктивний світ, але і творить його" [ 1, 29, 194 ].
При вирішенні проблеми свідомості в психології радянські вчені виходять з положень марксистсько-ленінської філософії. Свідомість розглядається як вища, пов'язана з мовою функція мозку, що відображає в узагальненому вигляді реальну дійсність і цілеспрямовано регулює діяльність людини.
Велику увагу проблемі свідомості в психології приділяв С. Л. Рубінштейн [ 159; 160 ]. Говорячи, що свідомість - це процес усвідомлення суб'єктом об'єктивного буття реальності, він робив акцент на тому, що свідомість є знання того, як об'єкт протистоїть пізнає суб'єкту. Проблемі зв'язку свідомості з діяльністю приділяється увага і в працях А. Н. Леонтьєва. Він прямо вказує, що свідомість можна зрозуміти "як суб'єктивний продукт, як перетворену форму прояви тих громадських за своєю природою відносин, які здійснюються діяльністю людини в предметному світі ... В продукті закарбовується не образ, а саме діяльність - то предметний зміст, яке вона об'єктивно несе в собі "[ 113, 130 ].
Свідомість включає в себе не тільки знання про навколишній світ, а й знання про себе - про свої індивідуальні та особистісні властивості (останнє передбачає усвідомлення себе в системі суспільних відносин). На відміну від традиційного вживання поняття "самосвідомість" А. Н. Леонтьєв пропонує застосовувати цей термін в сенсі усвідомлення своїх особистісних якостей. Він каже, що самосвідомість, свідомість свого "Я", є усвідомлення в системі суспільних відносин і не є нічим іншого.
Проблемі самосвідомості приділяється багато досліджень (С. Л. Рубінштейн, Б. Г. Ананьєв, Л. І. Божович та ін.), Аналізу його методологічного аспекту (І. І. Чеснокова, Є. В. Шорохова), зв'язку самосвідомості з пізнанням інших людей (А. А. Бодальов, І. С. Кон, В. В. Столін і ін.). Надзвичайно багато досліджень приділено проблемі самосвідомості, "образу-Я" в працях зарубіжних авторів-неофрейдистов, представників гуманістичної психології (К. Роджерс, А. Маслоу). Багата і література з проблеми самосвідомості і несвідомого (Ф. В. Бассін, А. Е. Шерозія). Ряд робіт присвячений проблемі саморегуляції і самосвідомості (І. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестінгер). Виділяються, починаючи з Джеймса, і приватні проблеми як співвідношення самосвідомості та фізичного образу-Я (І. І. Чеснокова, А. А. Бодальов, М. А. Карева і ін.).
У даній книзі немає можливості зупинитися на всіх аспектах свідомості. Хотілося лише нагадати, що 1) в психології ця проблема розробляється з різних позицій і аспектів, як в теоретичному, так і феноменологічний плані: 2) що як би відмінностей не були шляхи дослідження свідомості, всі вітчизняні психологи виходять при вирішенні навіть його приватних проблем з марксистсько-ленінської філософії положення про те, що свідомість відображає об'єктивний поза нами існуючий світ, що воно має властивість не тільки відображати, а й творити його.
Поняття свідомості в психіатрії не збігається з його філософським і психологічним змістом. Воно є скоріше "робочим". Ведучий сучасний психіатр А. В. Снежневский каже, що "якщо підходити до свідомості у філософському сенсі, то ми, природно, повинні сказати, що при будь-якому психічне захворювання вища форма відображення світу в нашому мозку порушується" [ 173, 99-100 ]. Тому клініцисти користуються умовним терміном порушення свідомості, маючи на увазі особливі форми його розлади.
З цим положенням погоджується і С. Л. Рубінштейн, говорячи про доцільність "розведення" психічного порушення і порушення свідомості, як володіють специфічними ознаками [ 160 ].
Поняття свідомості, яке А. В. Снежневский визначає як "умовне", базується на поглядах німецького психіатра К. Ясперса, який розглядає свідомість як фон, на якому відбувається зміна різних психічних феноменів. Відповідно при душевних захворюваннях свідомість може порушуватися незалежно від інших форм психічної діяльності і навпаки. Так, в історіях хвороби можна зустріти вирази, що у хворого має місце марення при ясній свідомості, порушено мислення на тлі ясного свідомості і т.п. Метафоричні ознаки "ясності" і "затьмарення" свідомості, введені К. Ясперсом [ 217 ], Стали визначальними для характеристики свідомості в підручниках психіатрії до теперішнього часу. Слідом за К. Ясперсом як критерії затьмареної свідомості беруться:
- дезорієнтація в часі, місці, ситуації;
- відсутність виразного сприйняття навколишнього:
- різні ступені незв'язність мислення;
- утруднення спогадів подій і суб'єктивних хворобливих явищ.
Для визначення стану затьмареної свідомості вирішальне значення має встановлення сукупності всіх перерахованих вище ознак. Наявність одного або декількох ознак не може свідчити про затьмарення свідомості [ 55, 173 ].
У психіатрії розрізняють різні форми порушення свідомості. *
----------
* Хоча в основному ми не використовуємо концептуальний апарат психіатрії, однак для деяких розділів (зокрема, свідомості) його слід висвітлити.
Оглушені стан свідомості. Одним з найбільш поширених синдромів порушення свідомості є синдром оглушення, який найчастіше зустрічається при гострих порушеннях ЦНС, при інфекційних захворюваннях, отруєннях, черепно-мозкових травмах.
Оглушені стан свідомості характеризується різким підвищенням порога для всіх зовнішніх подразників, утрудненням освіти асоціацій. Хворі відповідають на питання як би "спросоння", складне зміст питання не осмислюється. Відзначається сповільненість в рухах, мовчазність, безчестя до навколишнього. Вираз обличчя у хворих байдуже. Дуже легко наступає дрімота. Орієнтування в навколишньому неповна або відсутня. Стан оглушення свідомості триває від хвилин до декількох годин.
Деліріозні затьмарення свідомості. Цей стан різко відрізняється від приголомшеного. Орієнтування в навколишньому при ньому теж порушена, проте вона полягає не в ослабленні, а в напливах яскравих уявлень, безперервно виникають уривків спогадів. Виникає не просто дезорієнтація, а помилкова орієнтування в часі і просторі.
На тлі делириозного стану свідомості виникають іноді тимчасові, іноді більш стійкі ілюзії і галюцинації, маревні ідеї. На відміну від хворих, що знаходяться в оглушеним стані свідомості, хворі в делірії балакучі. При наростанні делірію обмани почуттів стають сценоподобнимі: міміка нагадує глядача, що стежить за сценою. Вираз обличчя стає то тривожним, то радісним, міміка висловлює то страх, то цікавість. Нерідко в стані делірію хворі стають збудженими. Як правило, вночі делириозное стан посилюється. Деліріозні стан спостерігається в основному у хворих з органічними ураженнями головного мозку після травм, інфекцій.
Онейроідное (сновідних) стан свідомості (вперше описане Майер-Гроссом) характеризується химерної сумішшю відображення реального світу і рясно спливаючих у свідомості яскравих почуттєвих уявлень фантастичного характеру. Хворі "здійснюють" міжпланетні подорожі, "виявляються серед жителів Марса". Нерідко зустрічається фантастика з характером громадности: хворі присутні "при загибелі міста", бачать, "як руйнуються будівлі", "провалюється метро", "розколюється земну кулю", "розпадається і носиться шматками в космічному просторі" [ 173, 111 ].
Іноді у хворого припиняється фантазування, але потім непомітно для нього у свідомості знову починають виникати такого роду фантазії, в яких спливає, по-новому формуючись, весь колишній досвід, все, що він читав, чув, бачив.
Одночасно хворий може стверджувати, що він знаходиться в психіатричній клініці, що з ним розмовляє лікар. Виявляється співіснування реального і фантастичного. К. Ясперс, описуючи подібний стан свідомості, говорив про те, що окремі події реальної ситуації губляться фантастичними фрагментами, що онейроидное свідомість характеризується глибоким розладом самосвідомості. Хворі виявляються не тільки дезорієнтовані, але у них відзначається фантастична інтерпретація навколишнього.
Якщо при делірії відбувається відтворення деяких елементів, окремих фрагментів реальних подій, то при онейроиде хворі нічого не пам'ятають з того, що відбувалося в реальній ситуації, вони згадують іноді лише зміст своїх мрій.
Сутінковий стан свідомості. Цей синдром характеризується раптовим настанням, нетривалістю і настільки ж раптовим припиненням, внаслідок чого його називають транзисторним, тобто минущим.
Приступ сутінкового стану кінчається критично, нерідко. з подальшим глибоким сном. Характерною рисою сутінкового стану свідомості є подальша амнезія. Спогади про період потьмарення свідомості повністю відсутні. Під час сутінкового стану хворі зберігають можливість виконання автоматичних звичних дій. Наприклад, якщо в поле зору такого хворого потрапляє ніж, хворий починає здійснювати звичне з ним дія - різати, незалежно від того, чи знаходиться перед ним хліб, папір або людська рука. Нерідко при сутінковому стані свідомості мають місце маячні ідеї, галюцинації. Під впливом марення і напруженого афекту хворі можуть здійснювати небезпечні вчинки.
Сутінковий стан свідомості, що протікає без марення, галюцинацій і зміни емоцій, носить назву "амбулаторного автоматизму" (мимовільне блукання). Які страждають цим розладом хворі, вийшовши з дому з певною метою, раптом несподівано і незрозумілим для себе чином опиняються в іншому кінці міста. Під час цього несвідомого подорожі вони механічно переходять вулиці, їдуть в транспорті і справляють враження занурених у свої думки людей.
Сутінковий стан свідомості триває іноді надзвичайно короткий час і носить назву absence (відсутність - франц.).
Псевдодеменція. Різновидом сутінкового стану свідомості є псевдодеменція. Вона може виникнути при важких деструктивних змінах в центральній нервовій системі і при реактивних станах і характеризується гостро наступаючими розладами судження, інтелектуально-мнестичних розладами. Хворі забувають назва предметів, дезорієнтовані, не готові сприймати зовнішні подразники. Утворення нових зв'язків утруднене, часом можна відзначити ілюзорні обмани сприйняття, нестійкі галюцинації з руховим занепокоєнням.
Хворі апатичні, благодушно, емоційні прояви мізерні, недиференційовані. Поведінка нерідко нагадує нарочито дитяче. Так, дорослий хворий при питанні, скільки у нього пальців на ногах, знімає шкарпетки, щоб порахувати їх.
Ми зупинилися лише на деяких формах порушення свідомості. Насправді ж їх прояви в клініці значно різноманітніші, але нам важливо було познайомити читача з тими поняттями, в яких порушення свідомості інтерпретуються і описуються в клініці.
Поряд з. різними формами порушення свідомості як відображення навколишньої дійсності в клініці зустрічається своєрідна форма порушення самопознаванія - деперсоналізація.
Деперсоналізація. Характеризується почуттям відчуження власних думок, афектів, дій, свого "Я", які сприймаються як би з боку. Частим проявом деперсоналізації є порушення "схеми тіла" - порушення відображення в свідомості основних якостей і способів функціонування власною тіла. його окремих частин і органів. Подібні порушення, що отримали назву "дісморфобіі", можуть виникати при різних захворюваннях - при епілепсії, шизофренії, після черепно-мозкових травм і ін.
Синдром дісморфобіі докладно описаний багатьма психіатрами, починаючи з робіт італійського психіатра Морзелі (Morseli, 1836-1894). Хворі з подібним синдромом вважають, що у них "негарний ніс, відстовбурчені вуха, від них погано пахне". Хворі прагнуть вжити заходів щодо усунення "заважає брак", наполягають на оперативному втручанні, вони годинами стоять перед дзеркалом (симптом дзеркала), постійно себе роздивляються.
Особливо докладно описано цей синдром в роботах М. В. Коркіною [ 91 ], Яка пише, що цей синдром можна розглядати як тріаду, що складається з: а) ідеї про фізичному недоліку з активним прагненням його позбутися: б) ідеї відносин і в) зниженого настрою.
Виражене, нав'язливе або маревне прагнення хворих виправити удаваний недолік дало підставу автору говорити про дисморфомании. Мова йде не про розбіжності між змістовним відображенням ідеального уявлення про зовнішній вигляд "Я" і справжнім, а про неприйняття себе, тобто про неусвідомлюваному неприйнятті.
У психології проблема "образ я" розглядалася в рамках проблеми самосвідомості, ще починаючи з В. Вундта і А. Пфендера, який ототожнював поняття "Я" і поняття "суб'єкт". В іншому аспекті ця проблема ставиться у У. Джеймса (1911), який розрізняв емпіричне "Я" (психічний світ суб'єкта, який доповнюється самооцінкою) і чисте "Я" (мисляча людина). Проблема "образ-Я" була предметом аналізу різних психологічних шкіл фрейдизму і неофрейдизму, розуміє, гуманістичної психології тощо
У вітчизняній психології ця проблема виступає вже у Л. Грота, І. М. Сеченова, який пов'язував проблему "Я" з "теплими почуттями", інтерорепціямі. Була показана залежність фізичного образу "Я" від багатьох моментів, особливо самооцінки, оцінки інших (І. С. Кон, А. А. Бодальов, С. Л. Рубінштейн та ін.). С. Л. Рубінштейн прямо вказував на те, що проблема вивчення особистості "завершується розкриттям самосвідомості особистості" [ 158, 676-677 ]. Ряд робіт присвячений зміні "образу я" у психічно хворих (Р. Федер. С. Фішер та ін.). Багато досліджень присвячено дослідженню порушення "Я" у хворих на шизофренію (Вековіч, Зоммер).
У роботі Б. В. Нічіпорова, присвяченій цій проблемі, показано, що синдром дісморфобіі пов'язаний з низькою самооцінкою. Подібні хворі уникають суспільства, усамітнюються, нерідко переживання свого уявного каліцтва настільки сильно, що може стати причиною суїцидальних спроб. При цьому їх самооцінка спирається не на змістовність уявлення про ідеальний образ зовнішнього "Я", а на неприйняття свого фізичного "Я".
Найбільший загальний відповідь на питання про природу цього явища ми знаходимо у І. М. Сеченова [ 171 ], Який підкреслював роль м'язових відчуттів в здійсненні рухів тіла і актів сприйняття, вказував на існування "темних", нерозчленованих почувань, що виходять з внутрішніх органів, що створюють "чуттєву підкладку" нашого "Я" і які є основою самовідчуття.
"Темні" інтерорецептівние відчуття в силу свого сталості та одноманітності, а також індукційного гальмування в зв'язку з спрямованістю активності суб'єкта зовні зазвичай не усвідомлюються, але є необхідним фоном для нормального протікання всієї психічної діяльності. На основі цих відчуттів дитина в процесі розвитку навчається виділяти себе з навколишнього світу.
І. М. Сєченов стверджував, что синтез відчуттів, что Виходять з внутрішніх ОРГАНІВ почуттів и так званні зовнішніх ОРГАНІВ почуттів, є Стрижнем формирование самосвідомості: "Людина Безперервна отрімує враження від власного тела. Одні з них спріймаються Звичайно шляхами (власний голос - слухом, форми тела - оком и дотик), а інші йдут, так би мовити, зсередини тела и є в свідомості у виде дуже невизначенності темних почуттів. Відчуття последнего роду є супутники процесів, что відбуваються у всех головного анатомичес ких системах тіла (голод, спрага і пр.), і справедливо називаються системними почуттями. У людини не може бути, власне, ніякого предметного відчуття, до якого не домішувалося б системне почуття в тій або іншій формі ... Перша половина почуттів має, так би мовити, об'єктивний характер, а друга - чисто суб'єктивний. Першою відповідають предмети зовнішнього світу, другий - емоційні стани власного тіла, самовідчуття "[ 171, 582-583 ].
У нормі людині не потрібно доказів приналежності його тіла власної персони і психічних переживань. У деяких патологічних випадках ця чуттєва "підкладка" самовідчуття порушується, і як безпосереднє знання може з'явитися відчуття відчуження, навязанность, навіювання власних думок, почуттів, дій.
Сучасний дослідник проблеми деперсоналізації А. А. Меграбян [ 130 ], Показуючи неспроможність пояснення даного психопатологічного явища з позицій ассоцианизма, феноменологічного напряму, антропологічної психології, психоаналізу, пов'язує його з розладом особливих "гностичних почуттів" - системних автоматизованих почувань, злитих в нормальному стані з відбивним компонентом психічних образів.
Гностичні почуття, по А. А. Меграбяну [ 131 ], Виявляють такі властивості: 1) узагальнюють попередні знання про предмет і слові в конкретно-чуттєвій формі; 2) забезпечують відчуття приналежності психічних процесів нашого "Я"; 3) включають в себе емоційний тон тієї чи іншої забарвлення і інтенсивності.
Роль гностичних почуттів в пізнанні і самопізнанні стає особливо відчутною в випадках патології, породжує явища психічного відчуження [ 130, 131 ].
Порушення гностичних почуттів може привести не тільки до розладу самопізнання, а й до особистісних змін. Це переконливо показано в роботі В. І. Белозерцева [ 21 ]. На матеріалі праць школи В. М. Бехтерева автор виявила, як змінене самовідчуття в ході відбивної діяльності хворого мозку породжує нову для суб'єкта діяльність - діяльність самосприйняття. Ця діяльність в зв'язку з постійністю незвичайних почуттів і їх особливу значущість для людини стає змістотворних, провідною в ієрархії інших видів діяльності. Хворі закидають свої колишні справи і ні про що не можуть думати, крім власних незвичайних станів і причин їх виникнення.
Багато історій хвороби, що наводяться в роботах В. М. Бехтерева і його співробітників, ілюструють, як прагнення осмислити результати спотвореного самосприйняття призводить хворих до примарної інтерпретації свого стану. У пошуках впливають на них "ворогів" хворі спостерігають за поведінкою оточуючих, аналізують взаємини з ними, роблять реальні дії з метою "звільнення" від передбачуваного гіпнотичного впливу і знову аналізують свій стан і поведінку "ворогів".
В ході цієї діяльності і реальних взаємин з людьми марення впливу на психічну сферу обростає новими і новими подробицями, спотворюючи сприйняття навколишнього і впливаючи на поведінку і спосіб життя хворих, перебудовуючи систему їх взаємовідносин з людьми, змінюючи їх особистість.
В. І. Белозерцева робить висновок, що якщо у здорової людини самовідчуття не має відношення до його особистісної характеристиці і усвідомлення себе в системі суспільних відносин, то у хворого воно може висунути на передній план діяльність, до того не існувала або яка виступала лише в якості окремих дій в системі інших діяльностей, - діяльність самосприйняття. Незалежно від особистості (хоче того людина чи ні) вона стає змістотворних. Відбувається зсув головного мотиву на мету, порушується характерна для здорового суб'єкта "отвязанность" ієрархії діяльностей від стану організму. Біологічне в разі патології починає грати іншу роль, ніж в життєдіяльності здорової людини.
Це, звичайно, не означає, що сама хвороба як біологічний фактор детермінує перебудову ієрархії мотивів і самосвідомості. Мотив до діяльності самосприйняття породжується усвідомленням незвичності, измененности відчуттів власних психічних переживань, активним ставленням до них. Отже, хвороба діє руйнівно на особистість не безпосередньо, а опосередковано, через діяльність, засвоєну в ході соціального розвитку людини.
Ми привели ці клінічні дані, щоб показати, що патологічна зміна психіки, її самосвідомості здійснюється, як і нормальний розвиток, в онтогенезі, у практичній діяльності суб'єкта, у розбудові його реальних взаємин - в даному випадку під впливом розвивається в ході самосприйняття божевільною інтерпретації свого стану , що зачіпає місце людини серед інших людей.
Так, І. І. Чеснокова пише, що матеріал клінічних спостережень розладів самосвідомості, що виражається в основному в синдромі деперсоналізації, є фактичним обгрунтуванням теоретичних положень про самосвідомість як центральному "створюючому" особистості, що зв'язує воєдино окремі її прояви та особливості.
