Декларація лікаря і пацієнта: меморандум про співпрацю або фількіна грамота?

Стаття по-русски

Якщо раніше пацієнтами сімейного лікаря вважалися всі, хто відкривав двері його кабінету, то незабаром для цього потрібно буде пред'явити «паспорт» у вигляді декларації. Її вже встигли охрестити і пропуском в систему, і новим прикріпні талоном, і базовим договором на отримання послуг первинки. У чому сила цього багатоликого документа? Наскільки міцно скріплюються підписами лікаря і пацієнта їх взаємні зобов'язання? Чи дає декларація хоч якісь гарантії? І чи варто паперу, на якій написана?

Перш за все потрібно чітко визначитися з тим, що пропонується підписати сімейного лікаря і пацієнта - декларацію, договір або угода. Це три різні документи з різними функціями і закладеними в них можливостями, і не можна все звалювати в купу, називаючи цей документ то так, то інакше (кому як заманеться), без урахування нюансів. Зокрема, будь-який договір є угодою, але не завжди угода є договором. Угода - це вольовий акт дієздатних осіб, який створює або змінює цивільно-правові відносини. В його основі лежить свобода вибору фізичних і юридичних осіб. Угода - поняття об'ємне, що включає багато актів правовідносин. Договір не тільки відноситься до них, а й має багато різновидів.

Договір - це угода двох і більше фізичних або юридичних осіб, яке зазвичай укладається в письмовій формі з обов'язковим дотриманням вимог цивільно-правового законодавства. У разі їх ігнорування договір визнається недійсним (повністю або частково).

Таким чином, запропонований до підписання сімейним лікарем і пацієнтом документ не є ні угодою, ні договором. Це - декларація, тобто офіційний документ, що закріплює основні принципи в певній сфері правовідносин і зазвичай не має прямого юридичного впливу.

У проектній документації МОЗ, зокрема в інструкції до заповнення декларації, також відзначається, що вона тільки підтверджує намір пацієнта скористатися своїми правами згідно з договором про закупівлю послуг первинної медичної допомоги, який укладають головний розпорядник бюджетних коштів та відповідного суб'єкта надання первинної медичної допомоги. Також декларація підтверджує вибір пацієнтом лікаря первинної нерухомості.

Тому на даному етапі проводиться робота, яка орієнтовно окреслить перерозподіл пацієнтів між сімейними лікарями. Якби бланки декларацій були пронумеровані, тоді вдалося б, по-перше, отримати дані про кількість врахованих пацієнтів, а по-друге, уникнути можливого їх прикріплення до кількох сімейним лікарям, адже механізму відстеження цього процесу поки немає. Коли запрацює єдиний всеукраїнський електронний реєстр, тоді, можливо, і виявляться подібні дублювання, проте в локальному режимі такий контроль майже неможливий.

Тому заповнення декларації - це не що інше, як звичайна звірка реальної кількості наявних пацієнтів, оновлення паспортних даних і виявлення їх дисциплінованості. І не більше. Про жодні зобов'язання сторін, обсяги надання допомоги і т. П. В запропонованій декларації не йдеться. У нинішньому вигляді вона не може бути і фінансовим документом, адже існуюча система фінансування вітчизняної системи охорони здоров'я на душу населення поки не передбачає виділення коштів на конкретного пацієнта.

При таких умовах у пацієнтів немає мотивації для заповнення декларацій, а у сімейних лікарів вона може «з'явитися» тільки під тиском адмінресурсу. Тому можна спрогнозувати, що у процесу підписання декларацій буде «тривалий недосконалий вид» до появи більш істотних аргументів на користь цього дійства. Поки єдиним мотиваційним чинником для сімейних лікарів є страх, оскільки в разі відсутності у них 2 тис. Пацієнтів-підписантів вони виявляться не завантаженими відповідно нормативу. Хоча новий норматив (2 тис. Пацієнтів на одного сімейного лікаря) також досить умовний і необгрунтований.

Так само, поки не буде визначено кінцевий мотиваційний маркер, не можна говорити і про якісний підбір пацієнтів лікарем. Якщо ж таким маркером стане ідея оплати за відвідування - сімейні лікарі будуть віддавати перевагу хворим пацієнтам і тим, хто любить лікуватися. Якщо оплата буде здійснюватися за кількістю підписаних декларацій - пріоритет віддадуть потенційно здоровим пацієнтам, а хворих будуть «відсівати» усіма можливими способами. Зрештою, при будь-яких «розкладах» сімейні лікарі не захочуть мати справу з хворими на соціально небезпечні недуги, нарко- і алкозалежними пацієнтами. Якщо основним мотиваційним фактором буде фінансова вигода, лікар стане працювати не на хворого, а за винагороду. На відміну від всіх інших галузей народного господарства, які працюють за принципом «чим більше - тим краще», в охороні здоров'я такий підхід межує з деморалізацією і злочинністю.

Питання надання допомоги, відповідальності, обов'язків і прав сторін, визначення вартості та оплати, координації на рівнях надання допомоги повинні бути закладені в основу угоди між пацієнтом і системою охорони здоров'я та договору між ним і лікарем. Однак в стратегії реформи охорони здоров'я поки не йдеться про такі документи, до того ж вони вимагають фундаменту у вигляді потужної правової бази.

Сьогодні маємо парадоксальну ситуацію: з одного боку, пацієнти законодавчо не захищені від лікарських помилок, з іншого - лікарі також юридично беззахисні. На жаль, так звана декларація, хоча її і називають договором між лікарем і пацієнтом, не вирішує законодавчих питань подібного плану, а саме з цього, на мою думку, потрібно починати реформування первинної нерухомості.

На сьогодні декларація - це своєрідний статистичний талон, який підтверджує лікування пацієнта у того чи іншого лікаря і є більше документом фінансової звітності, ніж договором на обслуговування. Так, на сайті МОЗ України розміщено перелік стандартних послуг, які повинен надавати лікар первинної ланки (сімейний лікар, терапевт, педіатр). Але не у всіх пацієнтів, особливо сільських жителів, є інтернет, щоб зайти на сайт МОЗ та ознайомитися з тим, на що вони теоретично мають право. Тому перелік послуг бажано надати кожному пацієнту, який ставить під декларацією підпис, для розуміння того, на що він може розраховувати в разі звернення до лікаря первинної ланки. Таким чином можна відразу зняти частину претензій хворого до лікаря і уникнути багатьох непорозумінь.

Зараз МОЗ України пропонує сімейним лікарям «набрати» по 2 тис. Пацієнтів. Я вважаю, що для сільської місцевості це не буде проблемою - наші ділянки розділені так, що на одного лікаря в даний час припадає приблизно 2-2,5 тис. Осіб, а оскільки медиків на селі бракує, часом лікарям доводиться працювати за двох, обслуговуючи по 3,5 тис. пацієнтів. На мою думку, більшість хворих залишиться на своїх ділянках, у своїх лікарів. Але, зрозуміло, знайдуться і такі, які захочуть обслуговуватися у сімейних лікарів з обласного центру чи іншого населеного пункту.

Тому нас більше турбує не дефіцит підписантів декларації, а відсутність надійного програмного забезпечення. Сімейний лікар, який створює реєстр своїх пацієнтів, повинен бути впевнений в тому, що їх персональні дані надійно захищені і не потраплять в чужі руки. З цим поки складно. Інше питання - як відстежити декларації пацієнта, який може одночасно «прописатися» у кількох лікарів? Для цього повинен бути єдиний реєстр хворих з доступом до нього кожного лікаря первинки. До того ж програмний ресурс не повинен «зависати», а з цим, знову ж таки, можуть виникнути проблеми, в тому числі і з-за низької якості інтернету в сільській місцевості. Треба вирішити і питання забезпеченості лікарів комп'ютерами. Тільки одна об'єднана громада нашого району впоралася з цим завданням, інші лікарі експлуатують власні комп'ютери.

Ще одне питання, яке не можна залишити без уваги: ​​за якими критеріями адміністрація повинна фінансово стимулювати лікаря, що працює в центрі ПМСД? Якщо діяти згідно з новим проектом, можна використовувати єдиний показник: скільки підписано декларацій, стільки й заробив коштів. А як бути з такими показниками, як обсяг виконаної роботи, стан здоров'я населення, смертність немовлят, своєчасна діагностика соціально небезпечних хвороб, раннє виявлення злоякісних патологій? Їх взагалі не враховувати? На мою думку, роботу лікаря первинки потрібно оцінювати не тільки за кількістю пацієнтів, але і за результатами його безпосередньої роботи.

Для багатьох медичних працівників не зрозуміло, звідки взяли «розрахунок» в 210 грн на одного пацієнта первинки в рік. На сьогодні в штаті нашого центру працює 30 лікарів, які обслуговують більше 52 тис. Жителів Чернігівського району. Згідно з чинною схемою розрахунків на утримання первинної ланки у 2017 році нам потрібно мінімум 17 млн ​​грн, якщо ж вважати «по-новому», вийде приблизно 11 млн грн. І це при тому, що ми як і раніше не шикували - понад 80% із зазначеної суми йшли на виплату зарплати, решта - на комунальні послуги, паливно-мастильні матеріали, і дуже невеликий відсоток - на дезінфекційні засоби та препарати для надання невідкладної допомоги. Як скорочувати витрати? Чи не опалювати приміщення, не вмикати світло, не закуповувати витратні матеріали або відмовитися від санітарного транспорту?

Дуже насторожує пропозицію Міністерства відмовитися від виїзду лікарів первинки на виклики хворих додому. На думку медичних працівників, це неможливо, особливо якщо мова йде про обслуговування сільського населення - жителі віддалених населених пунктів не повинні залишитися без медичної допомоги.

Юридично не прописано і інший аспект: хто повинен обслуговувати хворих, якщо лікар, з яким вони підписали декларації, був відсутній на роботі (у відпустці, захворів або у нього інша непередбачена ситуація). В яких випадках його може підмінити фельдшер? А може, він повинен укладати угоди на обслуговування хворих з іншими сімейними лікарями? А як обслуговувати пацієнтів, які з тих чи інших міркувань (наприклад, за певними релігійними переконаннями) не захочуть підписувати декларацію? Вони взагалі залишаться без медичної допомоги? І як за це відповідати лікаря, до якого вони звернулися без декларації? Як пацієнту переподпісать декларацію у разі зміни місця проживання, хто це повинен відслідковувати - знову сімейний лікар?

На мою думку, нові ідеї реформування первинки висунуть нові питання і перед знову об'єднаними громадами - як їм організовувати «свою медицину». Наприклад, в нашому районі вже створено три такі громади, але поки і вони, і лікарі, які там працюють, схиляються до думки, що краще мати єдиний центр ПМСД, хоча в інших районах з'явилися випадки створення окремих для кожної громади центрів. Переконаний, що навіть при скасуванні фінансування установ первинної ланки через центри ПМСД їх потрібно залишити у вигляді організаційно-методичних центрів, які будуть об'єднувати і координувати роботу всіх лікарів первинки. На жаль, в ініціативах МОЗ дуже багато «білих плям», проекти змін на первинному ринку «сирі», і у медичної спільноти є до них багато питань, тому сподіваємося на їх доопрацювання.

Головне питання, що виникає в зв'язку з новою ініціативою МОЗ: чи готові центри ПМСД ввести укладання угод між сімейними лікарями та пацієнтами з 1 липня? Якщо на початку року ця проблема була своєрідною «терра інкогніта» для лікарів, то зараз ми впритул підійшли до її вирішення. Уже сформували «червоний» реєстр, куди внесені і проблемні пацієнти (хворі на ВІЛ-інфекцію / СНІД, туберкульоз, гепатит) - від них ніхто не збирається відмовлятися. Більше місяця наші медичні працівники подворно і поквартирно обходили жителів ввіреної нам території (а це понад 100 тис. Чоловік), щоб зібрати необхідні дані, провести роз'яснювальну роботу. Ще з часів існування дільничної служби залишилися так звані породинного журнали, нині відомості про пацієнтів внесені в електронну базу даних. До речі, всі амбулаторії сімейного типу, що входять до складу ЦПМСП, оснащені комп'ютерами і підключені до інтернету - це дуже важливо для старту укладення угод між сімейним лікарем і пацієнтом.

Однак я був би нещирим, якби сказав, що нам все зрозуміло з майбутнім реформуванням. Немає головного - алгоритму його застосування. Час йде, а ми до сих пір не знаємо, як нас будуть фінансувати і як нам діяти в нових умовах. Нині ми підпорядковані міському управлінню охорони здоров'я та влади міста, маємо ліцензію медичної неприбуткової організації. Надалі фінансування буде здійснювати Національна служба здоров'я України. Не зрозуміло, чи доведеться нам переоформляти ліцензію. В якому форматі укладатиметься угода між пацієнтом і сімейним лікарем: як форма фінансової звітності, у вигляді якоїсь централізованої картки або це буде щось інше? До цього часу ніяких пояснень і відповідей нам не надано, команда готувати «зелені» списки пацієнтів теж не надходила. А тим часом наші відвідувачі все частіше звертаються до сімейних лікарів з питанням: «Коли заповнювати декларацію на обслуговування?» Чи зацікавлені в цьому і самі лікарі, адже вони розуміють, що тепер їх зарплата буде залежати від трудового вкладу, кваліфікації, обсягу роботи. Кожен хоче заробити більше, тому що те, що вони отримують сьогодні, нічим іншим, як зрівнялівкою, не назвеш.

Сподіваюся, що ставка у сімейного лікаря залишиться, як і раніше. Але, набувши статусу розпорядника коштів, ми зможемо доплачувати найкращих лікарів надбавки до основного заробітку.

Збільшення кількості пацієнтів нас не лякає, адже вже зараз на кожного сімейного лікаря припадає від 1,8 тис. До 2 тис. Чоловік. Відпрацюємо і фінансовий механізм передачі «договірного» пацієнта іншому лікареві на час відпустки або хвороби. Також не бачу складності в укладанні «сімейних» угод з лікарем. На мою думку, всі члени однієї сім'ї захочуть обслуговуватися у одного і того ж фахівця, який «вхожий» до них (майже 70% наших сімейних лікарів працюють на ділянці по 10-15 років і добре знають своїх пацієнтів).

Така модель реформування первинної ланки медицини вже давно апробована в Європі. Я неодноразово вивчав досвід роботи амбулаторій загальної практики-сімейної медицини в місті Штутгарт (Німеччина) і переконався, що альтернативи цьому шляху немає. Багато німецькі лікарі ведуть приватну практику. Не бачу перешкод в цьому і для своїх колег: один наш сімейний лікар вже оформляє відповідну ліцензію, і наш заклад має можливість надати йому в оренду приміщення. Сподіваюся і на те, що в разі повної автономності наших закладів, коли ми самі будемо розпоряджатися коштами і приміщеннями, вирішити перераховані проблеми стане набагато простіше.

Я не згоден з тим, що запропоноване підписання декларації - це «розкріпачення» пацієнта. Сьогодні вітчизняне законодавство, в тому числі і Конституція України, гарантує кожному громадянину вільний доступ до того лікарю та медичному закладу, звернутися до якого і куди він побажає. Тому участковое розподіл пацієнтів, на мою думку, було ефективним. Якщо ж хтось хотів змінити «свого» лікаря, він міг це зробити, звернувшись з відповідною заявою до головного лікаря установи. Також пацієнт має право змінити поліклініку, в якій він обслуговувався, звернувшись з відповідним проханням до міського відділу охорони здоров'я.

Нам говорять про необхідність укладення договорів з пацієнтами, але зразка такого документа ще ніхто не бачив. Запропонували тільки проект декларації, яка фактично є візитною карткою пацієнта (містить лише дані про нього). І ніяких зобов'язань сторін, їх прав, переліку медичних послуг, які лікар повинен надати, а також вимог до пацієнта, яких слід дотримуватися під час лікування, виконання призначень лікаря або профілактичних заходів. Чи має право лікар відмовити «неслухняного» пацієнтові в укладенні договору або розірвати його вже після підписання? Якими можуть бути заохочення для «зразкових» пацієнтів або санкції для порушників режиму? Відповідей на ці питання немає.

Також насторожує те, що після скасування Наказу МОЗ №33, що регламентує навантаження на лікаря і медичної установи, сімейного лікаря «довантажують» пацієнтами - відтепер він повинен обслуговувати вже 2 тис. Осіб (замість колишнього нормативу - 1,2 тис. Осіб в селі і 1,5 тис. в місті). Зрозуміло, що це негативно вплине на якість надання медичної допомоги.

До того ж багато пацієнтів з певних причин (відмінне здоров'я, місце реєстрації та місце проживання різні, відвідують приватний заклад) не звертаються в свою сімейну амбулаторію. Тобто частина населення взагалі не знає, хто у них сімейний лікар. Тому, коли справа дійде до «виборів», вони не зможуть зорієнтуватися в тому, хто з фахівців краще. Також є багато самотніх літніх людей, навіть не знають, що їм потрібно зробити такий вибір, тому їм швидше за все дістануться ті лікарі, які з різних причин залишилися незайнятими, або ж таких пацієнтів розподілять автоматично. Так про яку свободу вибору ми говоримо? Певна частина населення може взагалі залишитися без «свого» лікаря. Адже скільки не навантажуйте лікарів, всіх пацієнтів вони «охопити» не зможуть. Вже зараз з цим виникають проблеми, наприклад, на Черкащині укомплектованість лікарями не перевищує 70%.

Запропонований підхід порушує не тільки структуру надання медичної допомоги, а й принцип «сімейності» лікаря: кожен з членів сім'ї може укласти договір з іншим лікарем, і такі випадки будуть не поодинокі, особливо в містах. Тоді якого фахівця вважати сімейним: того, хто лікує чоловіка, або того, кого вибрала дружина? Навіть дільничний лікар був більш сімейним.

На жаль, на сьогодні не виписані і чіткі критерії оцінки роботи лікаря первинної ланки, тому заяви про те, що лікар, який підпише більше декларацій, кращий, - профанація. У містах більше пацієнтів набере той лікар, який, як кандидат в депутати, проведе вдалу «передвиборну» кампанію: обійде жителів мікрорайону і умовить записатися до нього. При цьому вибір пацієнта не гарантує йому отримання якісної допомоги.

Я вважаю за доцільне оцінювати кількість і якість наданої лікарем медичної допомоги за коефіцієнтом його трудової участі, а також ввести пропорційну доплату за кількісні і якісні показники (за підсумками роботи за місяць, квартал, рік). У разі недобросовісної роботи лікаря необхідно ввести штрафні санкції. А я впевнений, що не всі лікарі будуть якісно обслуговувати населення - не виключені випадки запущених онкозахворювань, туберкульозу та ін. Так, це жорсткий контроль, але, якщо розробити чіткий і зрозумілий механізм, він буде справедливим. Тому ажіотаж навколо кількісних показників роботи лікаря відсуває її якість на другий план.

Реформатори «забули» розробити і механізми розрахунку за послуги фахівців другого рівня медичної допомоги (наприклад, вузькопрофільних фахівців, лабораторної та діагностичної служби), до яких сімейний лікар буде направляти своїх пацієнтів. Адже рук і очей лікаря загальної практики, фонендоскопа і тонометра, які видадуть йому згідно з новим табелем оснащення, недостатньо для надання медичної допомоги.

Медиків дуже турбує нинішній курс на розрив налагоджених зв'язків між первинним і вторинним ланками, який фактично вже реалізований. Це - крок назад. У містах він взагалі виглядає штучно, тому що там згадані ланки завжди працювали синхронно (в рамках поліклінік). Зараз же вторинний рівень допомоги фактично перетворюють в первинний. Це недопустимо! У сільській місцевості ситуація дещо відрізняється: там немає інших фахівців, крім фельдшера і сімейного лікаря, тому створення центрів ПМСД - єдино правильний вихід. Хоча їх також слід було б зробити самостійними закладами, а підрозділами районних поліклінік.

Медики негативно сприймають політику Міністерства охорони здоров'я, яка називає реформуванням будь-які ініціативи. Реформа - це глобальні зміни, які системно впливають на ситуацію і в результаті призводять до її поліпшення. Замість цього вводяться якісь невиважені, непродумані новації. А потім їх доводиться обговорювати і виправляти (якщо ще вдасться). І рішення приймаються кулуарно - без реальної участі широкої громадськості, без залучення медичної спільноти. Чому тоді МОЗ дивується, що його не розуміє і не підтримує переважна більшість лікарів і пацієнтів?

Введення нової моделі фінансування первинної медичної допомоги турбує і лікарів, і пацієнтів. До мене щодня приходять відвідувачі, запитують, коли і як заповнювати декларацію, щоб не залишитися без медичної допомоги і встигнути вибрати лікаря, у якого вони хочуть лікуватися. У той же час люди, які ознайомилися з проектом декларації в інтернеті, дивуються, що ж це за договір, якщо в ньому не прописаний перелік послуг, які повинен надати їм обраний ними лікар. Доводиться пояснювати, що цей документ є більш обрахунковий ніж договірним, хоча маленькими літерами в кінці декларації (чомусь саме так!) Прописано, що хворий дає згоду на обробку своїх статистичних і персональних даних, в тому числі і щодо його здоров'я, а також на надання йому першої медичної допомоги (а це вже юридичні моменти).

А чи всі лікарі зможуть надавати однаковий перелік послуг? Наприклад, зараз обговорюється питання, чи потрібно проводити на первинному рівні гематологічні дослідження, або обмежитися тільки забором крові для них і тестовими дослідженнями.

Поки всі рекомендації в стадії проекту і не затверджені на законодавчому рівні. Це стосується і переліку діагностичних процедур і лабораторних досліджень в рамках ПМП (їх 20, в тому числі і рентген грудної клітки, і біохімічні аналізи крові). Так ось, якщо лікар первинної допомоги буде працювати в складі поліклініки, у нього не виникне проблем з проведенням пацієнтам згаданих досліджень. Однак лікар-ФОП всі ці напрямки роботи не охопила, і обладнання у нього не вистачить. Міністерство розробило табель матеріально-технічного оснащення робочого місця лікаря первинки, передбачивши в ньому 27 позицій, але не у всіх лікарів є і половина з цього переліку. Лікарю-приватнику потрібно купити або орендувати необхідне обладнання, втім, за ті 35 тис. Грн, які в середньому розрахувало МОЗ на кожного лікаря, цього зробити практично неможливо.

Хоча в таблиці розрахунків на придбання обладнання і заплановано 10 тис. Грн, з решти 25 тис. Грн лікаря-ФОП необхідно буде сплатити податки, комунальні послуги, оренду приміщення, купити паливно-мастильні матеріали, провести хоча б профілактичний ремонт машини, виплатити зарплату медсестрі , водієві, молодшому медичному персоналу. Навіть якщо сімейний лікар працює в команді (поліклініка, центр ПМСД), йому буде дуже складно «протриматися» на такі гроші. Кошти надходитимуть до медичного закладу, а далі - все залежить від політики керівництва (вирішить воно платити лікарю фіксовану ставку або її розмір прив'яжуть до кількості обслуговуваних пацієнтів). Частина ж коштів буде залишатися на утримання адміністрації, витрати тощо. Залишається сподіватися, що з часом ринок сам відрегулює всі питання - хороші фахівці отримають більше пацієнтів, і, відповідно, підвищаться їх доходи.

На сьогодні ж більше питань і проблем, ніж впевненості. Найбільшою проблемою є єдиний електронний реєстр усіх пацієнтів і робота з ним в системі обміну медичною інформацією (це повинно попередити те, що пацієнт зареєструється у кількох лікарів). Для цього потрібно комп'ютеризувати всі лікарські кабінети, але поки не ясно, чи буде розроблена відповідна державна програма і виділено фінансування. Міністерство анонсувало розробку і подання на розгляд КМУ пілотного проекту по впровадженню електронної системи обміну медичною інформацією, спеціальних програм для надійного захисту персональних даних пацієнтів, введення електронної системи міжнародної класифікації звернень, тому сподіваємося, що все це дійде до кожного лікаря.

Серйозні питання виникають і з приводу надання невідкладної допомоги. МОЗ вважає, що лікар первинної ланки повинен надавати її цілодобово, а також у вихідні, святкові та неробочі дні. Крім того, вказує, що сімейний лікар повинен бути на постійному телефонному зв'язку з пацієнтами протягом доби. Як реалізувати таку вимогу на практиці, не порушуючи трудових прав медпрацівників - не зовсім зрозуміло. А пацієнт, який підписав «контракт» з лікарем, буде сподіватися на такий зручний для нього, та ще й обіцяний МОЗ режим роботи. Так само, як і на візити «персонального рятувальника» додому - за викликом, які МОЗ вже не вважає обов'язковими (при цьому чітко не прописує, в яких випадках лікар повинен виїжджати до хворого, а коли має право відмовитися).

Викликає сумнів і установка про надання медичної допомоги по телефону. Це ще можна якось зрозуміти, якщо мова йде про особливості прийому ліків, але як призначати лікування без первинного огляду хворого, для мене незрозуміло.

Чимало питань виникає і з приводу ведення лікарем первинної нерухомості пацієнтів з неускладненою вагітністю, психічними розладами, онкопатологією (в частині надання паліативної допомоги - знеболення), хворих на туберкульоз, СНІД і т. П. Адже їх припускають «передати» з профільних установ охорони здоров'я на первинку.

Всі свої зауваження і побажання ми відправили в МОЗ України. Сподіваємося, що їх хоча б частково врахують.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.