Топ новостей


РЕКЛАМА



Календарь

Точно в ціль: шляхи модернізації променевої терапії в Україні

  1. озираючись навколо
  2. «Пред'явіть документи»
  3. ВООЗ і МАГАТЕ як орієнтир
  4. Робота над помилками
  5. правовий захист
  6. Власними силами

Маленька дівчинка, затамувавши подих, заглядає у вікна елітних будинків, - такою постає українська онкологія на тлі розвинених країн. Що не дивно: дорогі препарати і новітні технології, майданчиком для яких залишається цей напрям медицини, потребують просто в «непідйомних» обсягах фінансування. Про те, що потрібно робити, щоб вийти зі скрутного становища і забезпечити якісну променеву терапію в країні, йшлося в рамках науково-практичних конференції РАНОК з міжнародною участю «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні», яка відбулася в Харкові.

Про те, що потрібно робити, щоб вийти зі скрутного становища і забезпечити якісну променеву терапію в країні, йшлося в рамках науково-практичних конференції РАНОК з міжнародною участю «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні», яка відбулася в Харкові

озираючись навколо

У бізнесі є поняття «втраченого прибутку», коли можливості отримати дохід залишаються нездійсненими через невдало обраного способу дій. Перекладаючи на мову радіаційної онкології, це «втрачені» життя, які могли б бути врятовані, але через недостатнє технічного або кадрового забезпечення цього не сталося. Особливо наочною картина стає в порівнянні з розвиненими країнами, де смертність від онкологічних захворювань мінімум удвічі нижче, ніж в Україні.

Величезна різниця в темпах економічно-соціального розвитку, в підходах до організації онкологічної допомоги викликає значні диспропорції між реальними потребами населення в лікуванні і рівнем його доступності, технічної забезпеченості та ефективності. У доповіді від групи авторів під керівництвом Віктора Старенького, доктора медичних наук, завідувача відділенням променевої терапії ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва НАМН України », було порівняння стану променевої терапії в нашій країні і у найближчих сусідів.

Звичайно, кращі результати демонструють країни ЄС. Наприклад, технічна забезпеченість мегавольтної апаратами в Литві складає 142%, в Чехії - 138%, в Словаччині - 123%. Трохи відстає Польща (рівень забезпеченості - 73%), але ця країна дуже швидко наздоганяє інші європейські держави. На пострадянському просторі найбільш розвиненою в плані онкологічної допомоги є Білорусь: технічна забезпеченість мегавольтної апаратами тут досягає 84%. Одночасно Україна і Росія зупинилися на позначці 64%. З огляду на більш високий рівень ВВП у східного сусіда, такий підхід до лікування злоякісних пухлин викликає питання. Казахстан також демонструє не оптимістичні результати (61%).

Однак сучасний рівень розвитку технічної інфраструктури радіотерапевтичних центрів визначається не тільки достатньою кількістю апаратного забезпечення, а й якісним перевагою на користь нових, більш ефективних, керованих і радіаційно-безпечних апаратів дистанційної променевої терапії (див. Табл).

Сьогодні в розвинених країнах пріоритет віддається лінійним прискорювачів електронів, від дистанційної променевої терапії поступово відмовляються. В Україні спостерігається зворотна ситуація: дистанційна променева терапія займає левову частку в структурі методів лікування, в той час як лінійні прискорювачі застосовуються тільки в 7% випадків (схема 1).

Однак недорозвиненість методики лікування - не головна біда. Значно більш серйозну проблему представляє зношеність наявної техніки (схема 2).

«Більшість апаратів в країні - це АГАТ Р і РОКУС (39%). З'явилися і нові - ТЕРАГАМ, Тератрон, і таких апаратів в нашому парку обладнання 25%. Також у нас вже є 21 якісний прискорювач. Практично щороку 3-4 лінійних прискорювачі вводиться в експлуатацію. Оскільки основний вид лікування - це гамма-терапія, хотілося б звернути увагу на те, що переважна більшість апаратів експлуатується понад 20 років, тобто у нас досить застаріле обладнання. Про яку ефективність можна говорити в таких умовах? »- звернула увагу на критичний момент Лариса Стадник, кандидат біологічних наук, завідувач Центральною лабораторією радіаційної гігієни медичного персоналу та пацієнтів.

За словами фахівця, ще більш загрозливою є ситуація з рентгенівськими апаратами (схема 3). Адже для забезпечення ефективності променевого лікування, а також запобігання можливого рецидиву пухлини і променевих ускладнень помилка опромінення пухлини-мішені і суміжних тканин не повинна перевищувати ± 5%. На сьогодні це основна вимога до променевої терапії і в Україні воно в основному не виконується.

«Що стосується джерел Со-60, то тут також нема чому радіти. Менше 5 років експлуатуються тільки 26% джерел. Основна маса (62%) вже має солідний термін використання - 5-10 років, ще 12% - більше 10 років. Багато диспансери зазнають труднощів в оновленні джерел. Вартість джерел дуже висока, і виникає питання, що з цим робити: міняти систему дистанційної гамма-терапії на лінійні прискорювачі або зберегти цей метод як досить ефективний і економний? Заміна на лінійні прискорювачі відбувається досить повільно, оскільки вона вимагає великих витрат, які в подальшому ще будуть рости в зв'язку з необхідністю постійного технічного обслуговування. Тому зараз потрібно вирішувати питання про налагодження заміни джерел Со-60 і підтримувати ці системи в робочому стані », - озвучила свою думку Л. Стадник.

«Пред'явіть документи»

Але на цьому проблеми не закінчуються. Відомо, що важливу роль в точності дози опромінення грає дозиметричне забезпечення і контроль якості променевої терапії. На жаль, в Україні навіть в цьому питанні залишаються білі плями. Зокрема, через недосконалість нормативної бази: у нас ще застосовується ГОСТ 1978 року, за яким працює основна маса метрологічних лабораторій. Лише невелика частка спеціалізованих установ почала впроваджувати протокол Міжнародного агентства з атомної енергії (МАГАТЕ) №398 за визначенням поглиненої дози в воді при дистанційної променевої терапії, який активно застосовується в світі.

«МАГАТЕ наполягає на тому, що в Україні цей протокол повинен бути основним. Але це можливо лише за наявності відповідного обладнання. Але сьогоднішній день ми маємо картину, при якій до сих пір застосовуються дозиметри з похибкою ± 5-7%, наприклад, застарілі моделі VAY-18. Не краща ситуація і з фантомами », - повідомила Л. Стадник.

Відсутність належного протоколу є причиною того, що всі українські фахівці під час проведення дозиметричного контролю зосереджуються лише на питанні радіаційного виходу (90%). У той же час контроль збігу ізоцентрі світлового та радіаційного полів проводять 35% закладів, а контроль інших параметрів - тільки 8%.

При цьому проведення дозиметричного контролю за онкологічним центрам в 90% випадків відбувається 1 раз на місяць або в квартал, в 10% не проводиться взагалі або не частіше 1 разу на рік.

До речі, в Україні тільки 32 (60%) онкологічних диспансеру взагалі мають системи комп'ютерного планування дистанційної променевої терапії (всього 55 систем). У 21 (40%) онкологічному диспансері застосовується тільки ручний метод планування і розрахунку поглинених доз, що є анахронізмом.

ВООЗ і МАГАТЕ як орієнтир

Тому, згадуючи проблеми вітчизняної радіаційної онкології, простіше сказати, де їх немає. Все впирається в недостатнє фінансування, яку найближчим часом навряд чи буде подолано. Але навіть при існуючих умовах можна визначити основні напрямки, за якими повинна розвиватися променева терапія в Україні. Зокрема, широкі можливості відкриває співпраця вітчизняних фахівців з МАГАТЕ. Перш за все, готовність онкологічних центрів брати участь в незалежному зовнішньому аудиті цієї організації, який дозволить виявити основні помилки.

Регулярний поштовий аудит якості калібрування гамма-терапевтичних пучків, організований МАГАТЕ, основною метою ставить оцінку якості існуючої практики клінічної дозиметрії в країні. Також МАГАТЕ спільно з ВООЗ намагається надати технічну допомогу в створенні системи національного аудиту апаратів променевої терапії.

В Україні згадана програма діє з 1998 р За цей час проведено контроль 112 апаратів променевої терапії в 46 медичних установах МОЗ та НАМН. Всього було здійснено 285 перевірок якості дозиметричної калібрування радіаційних пучків (щорічно 15-20 пучків). На повторний аудит вийшли 78 апаратів.

«Даний вид аудиту залишився тільки для країн, що розвиваються, оскільки більшість благополучних держав ввели у себе національні системи аудиту. Але для нас це поки дорогий варіант. Тому ми намагаємося все закладу ввести в систему міжнародного аудиту. Зазвичай керівники онкологічних диспансерів дуже переживають за результати. Доводиться пояснювати, що аудит анонімний, інформація не подається в регулюючі органи, і ми самостійно намагаємося розбиратися з виникаючими помилками », - пояснила Л. Стадник.

За результатами міжнародної перевірки виявилося, що у нас тільки 70% установ потрапляють в необхідні ± 5%. Похибка в середньому становить понад 10-15%, що вважається аварійним опроміненням, оскільки суміжні органи і тканини отримують дуже високі дози. Після повторної перевірки 80% закладів показали результат до 5% похибок. Для порівняння: в розвинутих країнах помилки демонструють тільки 2-5% спеціалізованих установ, на лінійних прискорювачах помилок немає взагалі - на відміну від України.

Найважливішими помилками є:

  • застосування застарілого обладнання для клінічної дозиметрії (дозиметри і VAJ 27012-18), яке превалює в усіх закладах;
  • відсутність національного дозиметричного протоколу;
  • відсутність або низький рівень підготовки медичних фізиків і техніків, зайнятих клінічної дозиметрією і виконанням процедур контролю якості апаратів променевої терапії.

В цілому результат аудиту МАГАТЕ / ВООЗ в Україні визнаний слабким. Але якщо не знати про свої проблеми, неможливо буде їх усунути.

Робота над помилками

Звичайно, технічне забезпечення - це лише одна сторона проблеми. Фахівці вказують також на необхідність підвищувати кваліфікацію українських медичних фізиків. З цією метою МАГАТЕ проводить навчальні проекти, які в перспективі будуть сприяти підвищенню якості променевої терапії.

Наприклад, в 2011-2012 рр. проведено 4 навчальні курси-семінару для 65 медичних фізиків з 39 медичних установ, радіологічних відділень онкологічних установ МОЗ України. За результатами навчання 25 закладів все одно показали слабкі результати.

«Один з напрямків, яке ми повинні зараз розвивати, - це перекваліфікація фахівців. МАГАТЕ підготувала для нас відповідні програми, залишилося визначитися з тим, який ВНЗ візьме на себе цю функцію. Також необхідне створення центру національної компетенції. Але це можливо лише за наявності низки провідних фахівців. Потрібна комплексна робота декількох вищих навчальних закладів, які в змозі довести МАГАТЕ, що вони здатні виконувати таку роботу і мають авторитетних експертів, готових виїжджати в онкологічні центри з метою розбору всіх помилок », - підкреслила Л. Стадник.

правовий захист

До речі, підвищення ефективності променевої терапії і скорочення загального відсотка помилок робить більш захищеною не тільки пацієнта, але і лікаря. Адже з введенням в більшості країн страхової медицини, на яку орієнтується і Україна, зростає правова грамотність населення, в результаті стають більш актуальними юридичні аспекти променевої терапії. Звичайно, від помилок не захищений ніхто. Навіть в США, де на надання медичної допомоги витрачаються величезні кошти, від медичних помилок щорічно помирають від 44 до 98 тис. Осіб, несприятливі реакції спостерігаються у 10% пацієнтів. Кількість судових позовів пацієнтів з приводу нанесення шкоди здоров'ю обчислюється сотнями тисяч.

У нас в цьому питанні поки спостерігається низька активність пацієнтів, пов'язана, перш за все, з невірою в систему захисту власних прав. Але є тенденція до збільшення кількості випадків, які вирішуються в судовому порядку.

«Нанесення шкоди пацієнтові під час променевої терапії найчастіше відбувається через недо- або переопромінення. В результаті недооблученія у пацієнта спостерігається рецидив пухлинного процесу з усіма витікаючими наслідками. Про переопромінення ми говоримо тоді, коли терапія призводить до нанесення шкоди здоров'ю пацієнта, вже не пов'язаного з онкологічним захворюванням. Променеве ушкодження також підвищує ризик виникнення індукованого раку », - нагадав Георгій Гацкевіч, провідний інженер відділу з інженерного забезпечення променевої терапії ДУ« Республіканський науково-практичний центр онкології та медичної радіології ім. М.М. Александрова »(Мінськ, Республіка Білорусь).

Спеціаліст порадив лікарям подбати про власну юридичний захист на всіх етапах процесу променевої терапії, переймаючи досвід розвинених країн. Зокрема, вибір методики променевої терапії повинен здійснюватися після консультації з хірургом і хіміотерапевтів. Прийняте рішення узгоджується з завідувачем відділенням, а в деяких випадках - з колегами на консиліумі. Пацієнт повинен бути поінформований про очікувані результати і побічні ефекти променевої терапії. Важливо отримати письмову згоду пацієнта або його родичів на проведення лікування. Крім того, планувати сеанс променевої терапії лікар-радіолог повинен разом з медичним фізиком. До процесу планування можуть залучатися рентгенологи, кардіологи, хіміотерапевти і ін. План сеансу опромінення також стверджується завідувачем відділенням. Г. Гацкевіч порадив під час проведення сеансів реагувати на всі скарги пацієнта, навіть якщо вони здаються необгрунтованими. Однією з форм захисту медичного персоналу також може бути страхування професійної відповідальності.

Однією з форм захисту медичного персоналу також може бути страхування професійної відповідальності

Таким чином, разом з технічним оснащенням і власної кваліфікацією лікаря важливо підвищувати правову обізнаність, оскільки це є невід'ємною частиною руху в обраному напрямку.

Власними силами

Допомога міжнародних організацій і самовдосконалення, звичайно ж, не можуть бути єдиними шляхами вирішення всіх проблем. На комплексне питання «Що робити?» Спробували відповісти фахівці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва НАМН України ». За їхньою оцінкою, частка гамма-препаратів в українських радіотерапевтичних центрах не повинна перевищувати 30%, низькоенергетичних прискорювачів - 60%, а решта - 10% - мають представляти високоенергетичні прискорювачі з усіма можливими на сьогоднішній день технологічними опціями, а також високоспеціалізовані апарати - такі, як кібер-ніж, томотерапевтіческіе системи і т.д.

Інсталяція складних високоенергетичних прискорювачів вимагає дотримання жорсткіших умов експлуатації, що потребує зведенні відповідних процедурних приміщень de novo, включаючи «нульовий цикл» їх архітектурного планування. Даний комплекс робіт може бути виконаний тільки в великих містах з розвиненою інфраструктурою і злагодженим механізмом адміністративного управління. З огляду на це, запропонований принцип територіальної оптимізації розподілу нових технологічних потужностей і кадрового потенціалу як складової державної програми поетапної комплексної модернізації онкологічних центрів з урахуванням стартового рівня їх технологічного та кадрового забезпечення.

Тобто передбачається створення міжрегіональних центрів у великих містах (Київ, Харків, Дніпропетровськ, Донецьк, Одеса, Львів), які повинні бути поступово насичені найсучаснішими комплексами дистанційної променевої терапії, забезпечені висококваліфікованими кадрами і централізованим сервісним обслуговуванням. На думку авторів, кожен такий центр буде обслуговувати 5-6 млн населення регіону.

Також запропоновано створити периферичні центри променевої терапії, що повинні проводити не менше сучасні, але технологічно прості схеми лікування і надавати паліативну допомогу якомога ближче до місцевого населення.

Звичайно, щоб така модель могла реалізуватися, слід належним чином організувати взаємодію вчених, клініцистів, фізиків і менеджерів від медицини в справі створення малих відділень дистанційної променевої терапії, які б працювали з чітко визначеними нозологіями.

Марина Чибісова, «ВЗ»

Если ви нашли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.

Про яку ефективність можна говорити в таких умовах?
Вартість джерел дуже висока, і виникає питання, що з цим робити: міняти систему дистанційної гамма-терапії на лінійні прискорювачі або зберегти цей метод як досить ефективний і економний?
На комплексне питання «Що робити?

Реклама



Новости